宫腔镜在不孕症检查与治疗中的临床应用

张玉雪 杜洁华

郑州大学第二附属医院妇产科宫腔镜室 郑州 450014

不孕症的发病因素有年龄、内分泌、先天发育、精神等。对不孕症患者明确病因，对症治疗，是提高妊娠率的关键。宫腔镜不仅及时发现输卵管病变，同时可行针对性治疗。本文回顾性分析对396例不孕症患者行宫腔镜检查与治疗中的临床应用资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 -01—2014 -01 间 本院收治的396例不孕症患者，年龄22～45 岁，平均32.3 岁，病程1.5～12 a。其中原发性不孕165例，继发性不孕231例，继发性不孕中有宫腔操作史者71例。均行内分泌检查并排除内分泌异常及男性不育情况后明确诊断。

1.2 仪器 宫腔镜为日本OLYM PUS40000 系列，直径4.5～5.5 mm，膨宫液为0.9%氯化钠液，膨宫压力为90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。输卵管导管采用外径为1 mm，型号为F3 ×60A 的医用塑料导管。

1.3 检查方法 术前均进行术前四项、白带常规等常规检查，待患者月经干净后2～7 d 行宫腔镜检查，检查前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、铺无菌洞巾，阴道窥器暴露宫颈，宫颈钳夹持10 点处，扩张宫颈至宫腔镜管外径，沿宫颈后壁缓慢进入。依次检查宫颈管、宫腔各壁、宫底、宫角情况，详细记录宫腔深度、色泽、厚度、形态、双侧输卵管开口情况。对于有病变的宫腔，详细记录病变部位、大小、性质、范围，并进一步确诊。可根据情况使用活检钳进行取材。对于宫腔正常的患者，进行宫腔镜直视下输卵管插管通液术，通液组给予生理盐水40 ml+ 亚甲基蓝2 ml +地塞米松10 mg+庆大霉素8 万U，宫腔镜下看到输卵管开口，指示下麻醉用导管插入输卵管间质部约1～2 cm，推入配好的液体，根据疏通情况判断输卵管畅通情况。输卵管评定标准［1］:(1)输卵管通畅:注药时无阻力、无返流，或稍有阻力加压后无阻力者。(2)输卵管通而不畅:注药时有阻力、无返流;或阻力大稍有返流，经加压后阻力逐渐减小无返流者，可伴轻微腹痛，患者可耐受。(3)输卵管梗阻:阻力大返流明显，经反复加压后药液仍无法注入者，患者多有腹痛，且难以忍受。

1.4 治疗方法 对于宫腔异常的患者，根据病情分别采用宫腔镜下宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉电切术、子宫纵隔整形术、子宫黏膜下肌瘤电切术等，同时术中行输卵管插管通液术。对于子宫内膜结核的宫腔粘连患者则先治疗原发病。输卵管堵塞的患者，进行疏通术，再配以中成药软化输卵管加抗炎治疗，对于输卵管远端梗阻，配合腹腔镜、COOK 导丝进行治疗。子宫内膜炎患者给予抗生素和中成药抗炎治疗。

2 结果

2.1 检查结果 宫腔镜检查原发性不孕165例中正常宫腔68例，宫腔粘连7例，宫内膜息肉23例，子宫畸形36例，子宫黏膜下肌瘤6例，子宫内膜炎或输卵管粘连等其他病变25例。继发不孕231例中结果正常宫腔122例，宫腔粘连62例，子宫内膜息肉21例，子宫畸形12例，子宫黏膜下肌瘤8例，子宫内膜炎或输卵管粘连等其他病变6例。见表1。

表1 396例不孕患者宫腔镜检查宫腔内病变结果n(%)

2.2 治疗结果 本组患者经治疗后宫腔恢复正常。输卵管一侧或双侧达到通畅或通而不畅。术后随访1年，其中妊娠成功237例(59.85%)。

3 讨论

3.1 不孕症的病因 先天发育、内外生殖器病变因素包括子宫、输卵管及卵巢的病变;子宫因素:子宫纵膈，子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤，宫腔粘连等，影响孕卵着床导致不孕或孕后胎儿停止发育。输卵管因素:输卵管炎症粘连及输卵管积水，可引起输卵管阻塞阻碍卵子和精子结合受限［2］。卵巢因素:包括先天性无卵巢或幼稚卵巢、卵巢早衰、多囊卵巢、卵巢囊肿等，影响卵巢激素的分泌及排卵功能。

3.2 宫腔镜的诊断与治疗价值 既往临床上对不孕症患者诊查宫腔和输卵管情况多依靠B 超和子宫输卵管造影等，但无法直视下观察到宫腔情况，易造成漏诊及误诊。宫腔镜直观观察到子宫颈管、内口、子宫内膜、宫腔各壁形态、输卵管开口情况等，全面了解影响不孕子宫因素。同时因其操作简单、安全、易于推广，被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”。并在在诊断病变后指导临床医生根据病因制定相应手术，同时有报道输卵管近端阻塞占输卵管阻塞的20%～45%，传统通液术根据通液量的多少、阻力的大小及患者的症状来判断，无法明确观察输卵管状况，且反复或多次通液增加患者痛苦。应用宫腔镜诊治输卵管不孕避免通液盲目性。导管产生压力高，对输卵管开口及间质部的膜性粘连起到较好机械分离作用。且输卵管间质部和子宫峡部连接处虽然无括约肌，但具有一定的括约功能，故行宫腔镜下输卵管插管通液时将导管插入间质部1～2 cm，可避免因压力较大引起返流，提高输卵管疏通率。宫腔镜电视屏膜有可视作用使操作更加准确，使内膜损伤最小。同时考虑宫腔镜治疗输卵管远端梗阻存在局限性，应联合腹腔镜和COOK 导丝提高治疗效果［3-4］。

［1］段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜操作规范草案［J］. 中华妇产科杂志，1997，32(5):271 -275.

［2］白丽，方世兰.宫腔镜在不孕症诊治中的价值［J］.中国妇幼保健志，2007，22(24):3411.

［3］黄晋琰，孙红燕. 腹腔镜下输卵管状态评级对不孕症预后的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23(7):436 -437.

［4］肖正银，刘华，陈满秀.宫抢镜联合腹腔镜检查在诊治输卵管阻塞性不孕症中原应用［J］. 华北国防医药，2010，22(2):145 -146.