青少年近视患者医学验光分析

林浩/文

1 双眼视力平衡检查的目的

双眼视力平衡检查的目的是使双眼调节刺激等同，通过视觉均衡的手段达到调节反应为零。调节刺激是固视点到眼的距离(米)的倒数。如：眼注视1m，调节刺激为+1.00D；注视0.33m，调节刺激为+3.00D；注视5m，调节刺激为0.20D。但视光学认为，5m以外的光线，视同平行光线。因此5m视标对眼的调节刺激视为零。调节反应是眼注视一定距离所产生的实际调节。由于景深和焦深的原因，一般调节反应低于调节刺激+0.50D左右，称为调节滞后。因此，验光时满足双眼视力平衡可以保证单眼的生理性视觉分辨能力达到最好水平，戴镜后双眼在看远看近时使用等量的调节和辐辏，在自然状态下，双眼屈光度平衡，保证患者最好的视力平衡。

2 双眼平衡之间的关联与分类

双眼视是建立在感觉、运动和整合三大机能上的，而感觉机能和运动机能是服务于整合机能的。

感觉机能平衡包括屈光平衡、视力平衡、视网膜成像平衡。运动机能平衡包括调节平衡和眼外肌运动平衡。双眼之间的各项平衡从表面上看各自独立，但实际上是相互关联的。屈光平衡、视力平衡、视网膜成像平衡分别是指成像位置、视力和影像质量。调节平衡是指双眼在观察不同距离目标时各自的调节状态应该平衡，而眼外肌运动平衡则是指双眼协同工作跟随目标的能力。从这些方面看，它们之间好像毫无关联，但是实际上要想具备完整的双眼视功能，就必须依靠各种平衡之间的相互关联。当双眼的图像通过屈光系统或是经过矫正的屈光系统后，成像于黄斑中心凹处，此时双眼具有相同的视力。同一物体在左右眼视网膜上形成的影像大小、形状、清晰度、对比度和各自反应出来的方位都相同，在观察相同距离物体时产生相同的调节，并且双眼的运动跟随目标的能力相同。视力平衡是指每个单眼都具有相同的视觉敏感度，或者说，此时的视力相同。屈光平衡是指平行光线经过放松状态的屈光系统或是经过矫正后，调节处于完全放松状态的屈光系统，成像于各个单眼的黄斑中心凹处，此时单眼视觉应该为该眼的最佳视觉。也就是说，双眼均无屈光缺陷，或是屈光缺陷达到完全矫正的临界状态，在这种临界状态下无论增加或减少一个最小光度级，视力都会随之下降。

3 双眼视力平衡检查的意义与原理

人的两眼视觉功能有大小、高低和形态的区别，在双眼同时注视目标时，它们的视觉贡献并不均衡，其中发挥主导作用的眼为主视眼，另一只眼就为辅助眼，主视眼是由长期用眼习惯积累形成的，一旦形成，主视眼的脑半球视觉中枢就会相对发达。实验证明大约65%的人以右眼为主，约32%的人以左眼为主，只有3%的人左右眼不分主次。若双眼验光的焦量不平衡，导致双眼在看远看近时主导眼的清晰度弱于辅助眼，则可能发生视觉习惯的颠倒性干扰。因此，在验光过程中，为患者检查主视眼，并保证主视眼的视觉优势是验光的重要环节，直接影响双眼视力平衡检查的判断结果。双眼视力平衡检查的基础条件是假定被测双眼的黄斑中心凹具备正常的视觉敏感度，双眼的运动系统具备正常的聚散功能，双眼的视路和视中枢具备正常的传导和感知功能。

双眼分别接收到的同一注视目标的视觉信息被视觉中枢整合为完整单一的目标像的过程，称为双眼单视。在这一过程中，双眼鼻侧视网膜所接收到的1/2视觉信息在视交叉部进入对侧的视路，与对侧颞侧所接收的1/2视觉信息汇合，传入对侧脑皮质视中枢形成一个完整的像，所以双眼分别看到的注视目标必须同步传入一个视觉共同中枢，并整合为单一的像，才能维持双眼视知觉的平衡。若双眼验光试片的焦量不平衡，使双眼所看到的同一个注视目标在清晰度、大小或形态上有差异，视中枢要将二者整合为一个共同的像就会发生困难，从而产生视疲劳。

双眼调节和集合的同步协调性：当注视目标自远处向双眼移动时，目标光线通过调节静态的双眼在视网膜后方聚焦，双眼视网膜上同步产生模糊影像，模糊影像成为调节反射的刺激灶，诱使调节神经冲动，支配双眼睫状肌同步等量收缩，调节后眼的晶状体焦力增加，使双眼目标光线的焦点从视网膜后方同步移到视网膜的黄斑中心凹，双眼所看到影像由模糊变清晰。若目标光线的焦点自双眼黄斑中心凹同步向颞侧视网膜移位，分别落在双眼视网膜颞侧的非对应区域，就产生双眼复视，复视成为集合反射的刺激灶，诱使集合神经冲动，支配双眼内直肌同步等量收缩。集合后双眼眼位内收，使双眼黄斑中心凹颞移，接受视网膜颞侧目标光线的焦点，双眼所看到的影像由分离变为重回。若双眼验光的焦量不平衡，就会导致双眼在看远目标或看近目标时需要不等量的调节和集合，从而产生视疲劳、眼位异常或复视。

4 主视眼检查的意义与方法

通常主视眼的测定主要用来解释双眼的清晰度不同，以及解释其他一些配镜后引起不适问题的原因。主视眼也叫注视眼、优势眼、主导眼。从生理角度讲，每个人都有主视眼，可能是左眼，可能是右眼。主视眼所看到的东西会被大脑优先接受。人的大脑习惯性利用主视眼的成像来分析和定位物体，主视眼由于运动多，获得的补给也多，往往发育得比辅助眼好。例如，我们在街上看见有的小孩戴着眼镜，一只眼镜被黑布蒙着，这是为什么呢？原来这是为了纠正辅助眼发育严重不良，而遮挡是主视眼，从而，辅助眼被迫不停地观察分析物体，经过累积，辅助眼发育不良的情况就得到改善。在验光过程中，验光师运用检查判断主视眼的方法有以下3种：

a.选择一个目标物体，可以是一个小水杯，也可以是一支笔，双手交叉虎口成三角形，透过这个三角形可以看到选择好的目标物体。分别遮住一只眼睛，单眼透过这个三角形区域，能看到目标物体的眼睛即为主视眼，不能看到的则为辅视眼。

b.任意伸出一支手臂，竖起其中一根手指头，两眼通过此手指看2m以外的物体（就像瞄准一样，只不过是用两只眼睛），然后闭上一只眼睛。如果看到竖起的手指的位置发生了变化，这只眼睛就是辅助眼；如果手指的位置没有变化，这只眼睛即为主视眼。

c.选定不远处（2m左右）一个小物体，取一张A4纸，在纸中间撕出半个拳头大的洞，将纸挡在眼前30cm左右，双眼能从洞中看到此前选定物体的时候，眯上一只眼，此时如果还能从洞中观察到该物体，换另一只眼睛看看，如果发现一只眼睛能看见刚才的物体，另外一只眼睛不能看见，那么，能看见的那只眼睛即为主视眼。平时在观察物体的时候，大脑都是通过主视眼来判定物体的空间位置的。

5 双眼视力平衡检查的方法

5.1 三棱镜分视法

这是一种简单易行的操作方法。根据三棱镜像移的原理，视标光线透过棱镜后向棱镜底向折射，主视眼透过棱镜观察视标，则视标像向棱镜的顶向移位。在分别单独基本矫正了双眼屈光不正的基础上，去除遮盖，双眼共同注视目标，此时为最佳矫正视力。选择一横行视标比最佳矫正视力视标大一号的视标或斑点蜂窝状视标， 双眼同时加+0.75D进行雾视。在双眼前分别加入相反方向的垂直棱镜，如在右眼前置棱镜3△BD，左眼前置棱镜3△BU，被检者应该能同时看到两行视标或上下两个斑点状视标，上例的被检者右眼看到的视标在上方，左眼看到的在下方，嘱被检者对上方视标与下方视标进行比较，哪个目标稍微清楚些。若被检者回答两行视标同等清楚或模糊，则可判断双眼已经平衡；若回答上方视标清楚、下方模糊，说明未平衡，右眼矫正视力好于左眼，验光师在被检者的右眼前减-0.25D，直到左右眼一样清楚或模糊；若回答下方视标清楚、上方模糊，说明左眼矫正视力好于右眼，在被检者的左眼前减-0.25D，直到左右眼一样清楚或模糊。

5.2 偏振红绿视标测试法

偏振红绿视标是由两红、绿色块组成，每个色块内都有一个黑字视标，通常是9、6、3、5，其中绿底9红底6有135°或45°偏振，绿底3和红底5有45°或135°偏振。右眼前置135°或45°偏振，左眼前置45°或135°偏振。此时双眼同时看到四个偏振红绿视标，右眼看到是绿底9和红底6，左眼看到是绿底3和红底5，同时注视目标，询问被检者，两组试标是否一样清楚，若一样则说明双已经眼平衡；若诉绿底9或红底6视标底色亮，说明右眼矫正视力好于左眼，在被检者的右眼前减-0.25D直到四色块等亮等清，双色平衡；若诉绿底3或红底5视标底色亮，则说明左眼矫正视力好于右眼，验光师在被检者的左眼前减-0.25D，直到四色块等亮等清，双色平衡。如果单色块亮，说明单眼有误矫；绿底9视标亮，说明右眼近视过矫，远视欠矫；若红底6亮，说明右眼近视欠矫，远视过矫；若绿底3亮，说明左眼近视过矫，远视欠矫；若红底5亮，说明左眼近视欠矫，远视过矫。

5.3 遮盖分视法

遮盖分视法是在分别基本矫正了双眼的屈光不正的基础上，去除遮盖，双眼共同注视0.8～1.0视标，用遮盖板交替双眼以比较两眼的清晰度，要注意遮盖停留3～4秒，交替换眼时间要短。验光师边交替边询问，右眼清晰还是左眼清晰，如一样清晰说明已经平衡；若右眼清晰，在右眼减-0.25D，直到两眼一样清晰为止；若左眼清晰，在左眼减-0.25D，直到两眼一样清晰。

5.4 偏振分视法

偏振分视法是将两片折射相互垂直的偏振滤镜通常为135°和45°分别放在双眼前，偏振滤镜的作用是使视标上的自然光线部分射到右眼，部分射到左眼，形成双眼分视，故可在同一视野中比较双眼试片的视像质。偏振视标由三行0.6字母视标组成，第一行偏振轴135°，第三行偏振轴45°，中间一行为无偏振视标，在分别单独基本矫正了双眼的屈光不正的基础上，去除遮盖，在右眼前加偏振试片，右眼前加轴在135°，左眼前加轴45°，两眼同时通过偏振试镜片注视偏振目标，此时，右眼看到的是上一行视标，左眼看到的是下一行视标。询问被检者，比较第一行和第三行的清晰度，若被检者回答两行同样清楚或模糊，说明已经双眼平衡，若被检者回答第一行清晰、第三行模糊，说明右眼矫正视力好于左眼，在被检者的右眼前减-0.25D，直到这两行清晰度一致。若被检者回答第三行清晰、第一行模糊，说明左眼矫正视力好于右眼，在被检者的左眼减-0.25D，直到两行清晰度一致。

6 临床应用与案例分析

在正常情况下，做双眼平衡检查时，由于受到各眼矫正精度的差异、各眼的视觉环境的微小差异、各眼球发育程度的微小差异等主客观因素的影响，各眼在视觉感受上存在微小的视觉不同，如果两眼清晰度始终不能同等清晰或模糊，那就要做主视眼判断，保持主视眼视力好于非主视眼。

案例分析:王某，男，24岁

原镜处方：

R：-4.50DS/-0.50DC×90，VA：0.8 ；

L：-3.75DS/-0.75DC×85，VA：1.2，

PD：65mm。

患者佩戴眼镜后感觉不舒适，开车视物时间稍长眼睛就酸胀。重新验光后发现原镜双眼矫正视力不同，左眼好于右眼，经过主视眼的判断结果发现该患者右眼为主视眼，原镜左眼比右眼清晰。因此发生左右眼视力清晰度主次颠倒，并且双眼同时视时双眼不能单视造成视疲劳，无法看物体持久，经双眼平衡检测后为此患者新配镜处方为：

R：-4.50DS/-0.50DC×90，VA：0.8；

L：-3.75DS，VA：0.8，

PD:65mm。

7 结论

人是用双眼观察世界的，因此我们在工作中不能只进行单眼的屈光矫正，即使再准确的单眼屈光矫正，若双眼不能配合使用，也会产生视疲劳症状，对于患者也是有害无利的。验光配镜的结果是为了给患者清晰舒适的视觉享受，双眼视觉平衡就显得尤为重要。在双眼视觉中，各项平衡越好，双眼视觉也就越好。正常的双眼视觉必须同时考虑双眼的屈光状态、视觉状态、调节状态以及运动状态，缺一不可。在验光过程中理论与实践相结合进行双眼屈光平衡检查与主视眼的判断，不断总结，才能为被检测者提供一个清晰、舒适的看远度数，并保持看近的持久性。