关于《苏州市区社会医疗救助办法》的样本研究

郇小杰

（苏州大学社会学院，江苏 苏州215000）

《苏州市区社会医疗救助办法》（以下简称《办法》）自2008年实施以来，效果显著，不难发现，较之以前，该办法的实施有效化解了参保人员的重特大疾病风险，切实减轻了参保人员大额医疗费用负担。为进一步完善苏州市医疗救助体系，本文旨在通过对该办法的实施成效进行评估分析，从而为下一步的立法和决策提供科学的理论支撑。

1 《办法》的出台渊源及内容

1.1 《办法》的出台渊源

2002年，苏州市颁布了《苏州市区特困人群医疗救助管理办法(试行)》（苏府〔2002〕36号），根据《苏州市城镇居民最低生活保障制度实施办法》(苏府［2001］60号)精神，为持有民政部门发放的《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》的苏州市区居民发放医疗救助IC卡，持卡在医疗救助机构就医实施费用减免。2004年出台《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，对年度医疗自负费用较大的人群进行一次性经济补偿。2008年1月，又根据《关于开展城市医疗救助制度试点工作的意见》（苏政办发〔2005〕101号）、《关于加快建立城乡医疗救助制度的意见》（苏政办发〔2007〕105号）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号），出台《苏州市区社会医疗救助办法》。

1.2 《办法》的基本内容

《办法》主要明确了社会医疗救助的对象、社会医疗救助的资金来源、医疗救助工作的职责分工、救助（公惠）医疗机构的选择确定、不同救助对象的救助方式、社会医疗救助的程序等。医疗救助的对象是按照规定在本市市区同一统筹地区参加了相应的社会基本医疗保险，并经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的市区困难人群；社会医疗救助的资金主要是通过财政预算、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等进行筹集，并纳入财政专户，实行专账核算，专项管理；医疗救助工作相关职能部门劳动保障、民政、总工会、残联、卫生、财政等的职责分工；救助（公惠）医疗机构由劳动保障部门会同卫生、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则选择确定后向社会公布；医疗 救助的方式视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。

2 《办法》的创新举措

2.1 开创了“四位一体”的综合性救助体系

（1）保费补助。2005年正式实施，为市区统筹范围内参加居民医疗保险和学生医疗保险中的困难人员（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚对象、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生、家长为特困职工的学生）提供“0元”参保，其医疗保险费由财政全额补助。目前，按所参加险种年度缴费标准的不同，救助对象分别享受80-420元不等的免缴金额，同时，持有全国各地民政部门核发的最低生活保障救助证件的参保大学生均可享受该项优惠政策。

（2）实时救助。2008年正式启动，市区统筹范围内参加各类社会医疗保险且持有民政部门、总工会核发的社会救助证件的人员（低保对象、低保边缘对象、三无对象、五保对象以及特困职工中的重病患者）均可申报享受。救助待遇一是免收普通门诊挂号费和诊疗费；二是门诊费用自负部分在2000元范围内享受80%的救助；三是住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受80%的医疗救助；四是居民医疗保险参保人员中的救助对象，每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分，由医疗救助金补助95%。救助对象在苏州市区救助（公惠）医疗机构就医时，可直接划卡享受实时救助待遇，免除了个人垫付、费用报销的环节，真正方便了患病人员。

（3）年度救助。2004年正式启动，于每年1月对各种类型的医疗保险参保人员中年度自负医疗费用超过一定金额的给予一次性经济救助，救助标准按照自负费用分档次确定，自负费用再同一金额范围的人员享受同样金额的年度救助金。

（4）专项救助。2011年正式启动，救助对象为低收入家庭人员（家庭共同生活成员人均月收入在苏州市低保标准2倍以内），全年医疗费用自负金额符合当年年度救助金发放条件且未享受实时医疗救助待遇的人员，按全年医疗费用自负金额的60%计发一次性年度专项医疗救助金。

2.2 与医疗保险一体化运作

本办法的实施从制度上和管理上实现了社会医疗救助职能的整合，并由市社保中心对社会医疗保险、社会医疗救助实行“一体化”管理，从而建立起适应各类人群、多层次的社会医疗保障体系，在全国首创了社会基本医疗保险与社会医疗救助相结合的新机制。

不难看出，一体化管理的主要成效有以下几个方面：（1）救助范围和对象的一体化。现在医疗救助的受益人群已涵盖了单位在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、退休人员、城镇居民、20世纪60年代精减退职人员、征地保养人员、少年儿童、大学生等社会各类人群。同时，医疗救助对象不单独设户籍限制，与参保的户籍要求完全一致，因此凡是符合相关条件参加医疗保险的人员（如参加职工医疗保险、学生医疗保险的外地户籍及外籍人员），均可享受一视同仁的医疗救助待遇。（2）管理部门的一体化。本办法将卫生、民政、工会、残联等多家部门分散管理的医疗救助职能有效整合，并由社保部门扎口实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理的新机制，彻底改变了原先“政出多门、分而治之”的现象，解决了多头管理、多种救助造成的待遇享受不均的问题。（3）待遇享受的一体化。“四位一体”的医疗救助体系，根据不同类型的参保人员可概括为两类：一是对全体参保人员提供的“普惠型”的医疗救助，即对个人自负费用负担过重的大病和重病患者，再给予一定金额的一次性补贴；二是对经民政部门、总工会、残联等部门认定的特困人群提供“特惠性”的医疗救助，参保阶段享受免缴，就医阶段在享受基本医疗待遇的基础上，享受更高水平的报销比例，及挂号费、住院起付线等费用的减免，基本解除了困难人员的后顾之忧。（4）流程方式的一体化。一方面，特困人员审批与医疗救助申报同步管理，每年度新获得特困证的人员，医疗救助可进行实时申报，及时享受待遇。二是就医、救助“一卡化”，救助对象的医疗保险卡既有医疗保险功能，又有医疗救助功能，实现了一个系统、一张卡、一次完成医疗行为和医疗救助，享受年度救助和专项救助的人员，由医保信息系统自动比对生成发放名单；实时医疗救助人员则可直接在苏州市区救助（公惠）医疗机构划卡就医，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要费用垫支。三是对就医过程全程救助，参保时进行事前保费补助，就医时实时救助对象同步享受事中救助，费用结算后每年医疗费用负担过重、超过规定金额的可享受年度和专项救助等多次补偿。

3 《办法》实施以来的成效

从2002年苏州社会医疗救助制度试点至2012年的10年历程中，社会医疗救助体系依托于社会医疗保险体系的发展完善，实现了一系列整合与创新，从单一的费用补贴到“四位一体”的综合性救助体系，从特困人员覆盖至社会各类人群，从各部门分而治之到社保部门扎口一体化经办，社会医疗救助的待遇水平、保障层次、覆盖范围都实现了质的飞跃，苏州医疗救助事业实现了管理制度化、操作规范化、服务社会化。

数字见证实效，“一体化”医疗救助体系带给了弱势群体真正的帮扶和实惠，减轻了就医负担，提升了民生幸福指数，为构建百姓的“幸福新家园”发挥了积极作用。（1）保费补助。从2005年至今，共有55522人次享受了保费补助，免缴金额达974.5万元。（2）实时救助。从2008年实施以来，共有52878人次享受了实时救助，累计支付15473万元。从历年享受情况来看，实时救助享受人数逐年增加，分别为11463人、13897人、14091人、13427人；个人自负率连年下降，分别为8.3%、7.7%、7.5%和5.5%；实时救助对象发生门诊、住院合计人次成倍增长，分别为39783人次、78309人次、97722人次、125122人次；救助基金支付金额增幅明显，分别支付563.9万元、1202.1万元、1599万元和2103万元；定点医疗机构从最初的13家增加至目前的19家。（3）年度救助。年度救助实施以来，共有45427人次享受了年度救助，累计支付8030万元。救助门槛逐年降低，救助标准不断提高，救助受益面进一步扩大，救助人数从2004年的573人增长到2011年的14672人，发放金额从21.4万元增长到2494.86万元，增长分别达到25倍和119倍。（4）专项救助。2011年度共有529名被救助对象享受年度专项医疗救助，发放专项救助金额311.74万元，与2010年实施首年的254人和149.85万元相比，救助力度明显加大，享受人数、金额均翻番。

4 目前存在的问题及建议

通过走访和调查，《办法》的实施尽管较之以前有了巨大进步，但依然存在一定的问题，主要表现并建议如下：（1）增加定点医疗机构，缓解看病拥挤现象；（2）增加可报销的药品品种，减少大病患者的自付比例；（3）提高门诊救助标准，统一住院门诊的结算方法，简化报销程序；（4）完善异地报销规定，方便异地报销；（5）治疗期间费用（2-20万）延长到康复期间使用；（6）加强对医疗机构的监管，避免过度治疗。

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