不同程度颅脑外伤合并视神经损伤的临床诊断与治疗

王业绩

不同程度颅脑外伤合并视神经损伤的临床诊断与治疗

王业绩

目的 分析探讨不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤的临床诊断、治疗方案和临床效果。方法 回顾性分析34例不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤患者的临床资料。结果 不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤分为3种类型，轻型18例，中型9例，重型7例。25例手术治疗，4例昏迷患者的瞳孔反射术后好转，苏醒后存在视力；21例清醒患者术后视力较前有程度不同的改善。保守治疗9例，5例视力大于0.5的患者治疗后视力较前恢复，4例没有光感患者治疗后没有改善。结论 对于不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤患者的治疗，若符合手术指征，视神经管减压术应早期进行。

不同程度颅脑外伤；视神经损伤；临床诊断与治疗

视神经损伤也叫作外伤性视神经炎病变，在颅脑外伤中的发病率大约占到0.5%～4%。就病因来看，视神经损伤多由于意外事故引起，如车祸以及击打等。车祸伤是造成视神经损伤的重要原因，从生物解剖以及生理学的种种特征来看，人体视神经管段受到外部巨大创伤从而造成生理损伤。另外，在临床中由于刀刺等锐利武器击打而造成的直接性损伤较少。就目前来看，在医院临床治疗中，对于此病应立即安排抢救治疗，以此减轻患者视神经受到压迫，保证其血管正常收缩，有利促进视神经的恢复。针对此，轻度颅脑损伤伴发视神经损伤的治疗方案相对成熟，没有较大的争议性。在治疗中重度颅脑损伤伴发视神经损伤时相对来说，争议较大[1]。本文对34例颅脑外伤伴发视神经损伤患者的资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月～2014年11月山东省单县中心医院诊治的34例不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤患者，男19例，女15例，年龄17～61岁，平均（31.2±2.4）岁。24例加速伤，10例减速伤；25例车祸伤，6例坠落伤，3例砸伤；16例左眼，18例右眼。

1.2 诊断方法 患者入院后全部行神经血管CT三维重建，19例患者病情允许，能够配合MRI检查双侧视神经，17例患者能够配合视觉诱发电位的检查。诊断视神经损伤：视野、视力、视野图检查；Marcus-Cun瞳孔；影像学检查视神经、视神经管，MRI检查视神经，神经管CT三维重建、X线；视觉诱发电位，p100波幅地平，潜伏期延长，电位极小或者消失完全。根据格拉斯哥评分：轻型18例，中型9例，重型7例。

1.3 治疗方法 手术指征分为清醒患者和昏迷患者手术指征。清醒患者：伤后查体有光感，残存视力或者曾有视力；伤后马上失明，保守治疗后恢复；伤后早期患者视力进行性减低伴有骨折片嵌压、视神经管变形骨折；伤后没有视力减低，数周、数月视力下降缓慢。昏迷患者：存在颅内疾病，术前体征明确，影像学检查提示骨折片进入视神经管、视神经管狭窄，能够引出VEP波幅，患者病情允许，进行视神经管降压术。手术方法：视神经管减压选择翼点入路，把外侧裂分开，将视神经管外侧壁、上壁磨除，把视神经鞘剪开。该办法能够进行颅底窝探查时修补硬膜、发现骨折、治疗脑脊液的鼻漏。术后给予激素、扩血管、维生素B、营养神经等治疗。手术治疗要点：视神经管磨开时超过管径一半，减压要充分；术后把视神经鞘膜剪开；术中视环开放，镰状皱襞剪开，预防嵌压视神经；预防脑脊液漏，防止把内侧筛窦和蝶窦磨开。手术时机，患者只要符合手术指征，最好尽快减压。

药物治疗，辅酶A、ATP、维生素B、血管扩张剂、皮质类固醇治疗1～2周。250mL 20%的甘露醇静脉点滴，每天1次，应用5～7d；20mg地塞米松，每天1次，应用3d，第4天改为40mg泼尼松，每天1次，慢慢减量到14d。维生素C、脑活素、能量合剂、胞二磷胆碱静点10～30d，肌肉注射维生素B1、B12。

1.4 统计学方法 均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同程度的颅脑外伤伴发视神经损伤分为3中类型，轻型18例，中型9例，重型7例。25例手术治疗，4例昏迷患者的瞳孔反射术后好转，苏醒后存在视力，21例清醒患者术后视力较前有程度不同的改善；9例保守治疗，5例视力大于0.5的患者治疗后视力较前恢复，4例没有光感患者治疗后没有改善。2组数据经对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同治疗方法对视神经改善情况

3 讨论

颅脑损伤较常见，致残率、病死率较高。常在神经外科就诊，但颅脑外伤与视力障碍损伤严重程度不一致，容易忽略视力障碍，错失最好治疗时机。视神经损伤原因有：视神经断裂或者挫伤；视神经管破裂、出血、骨折片压迫；视神经鞘出血压迫；血管循环障碍、局部组织缺血[2]。视神经损伤好发于视神经管的内段和颅内段。粗糙前颅凹底和脑组织之间的颅内段因为局部血肿或者颅底骨折容易引起挫裂伤。解剖结构上，骨管包围视神经管，在骨壁定位，血管容易损害，容易被牵拉，被胸骨片、变形骨管压迫，导致受伤或双侧或者一侧眼睛失明。患者意识障碍或者昏迷时容易误诊[3]。眼睛检查应仔细检查瞳孔，患侧眼睛瞳孔扩大，视神经受损，对光反射延迟或者消失，间接对方反射可见。视力变化在患者昏迷状态下不容易分辨，容易漏诊。视神经损伤后瞳孔散大，眼睛检查时遮住正常眼睛，预防双侧瞳孔出现等大，鉴别青光眼。眼底早期出现视网膜静脉的充血，外伤后视盘水肿迅速出现，可作出外伤性视乳头炎的诊断[4]。外伤导致的蛛网膜下腔出血、颅内高压、视网膜损伤严重诱发视乳头水肿，视乳头出现不同程度的萎缩。创伤引起视神经断裂，伤后数日视神经出现萎缩，动脉在2～3周出现不同程度变性。患者视神经受损残存视力的视野会有破坏或者缺失。患者眼底无论是否有异常都要结合治疗情况，做好视野检查，特别是视野定量检查，明确视神经的损伤程度[5]。

视神经损伤后视力马上丧失或者部分丧失。患者若清醒视力变化能够明确说明，患者若昏迷则容易漏诊，只能依靠临床体格检查，直接对光反射减弱或者消失，瞳孔散大，间接对光反射正常，这是视神经损伤的诊断标准。若存在患侧眼睛瞳孔隐形扩大，要把健侧眼睛遮住才能暴露，否则会出现双侧眼睛的瞳孔等大，需要和青光眼鉴别[6]。

颅脑损伤合并视神经损伤的诊断标准：颅脑闭合性外伤病史，伤后存在不同程度的意识障碍；伤后没有损伤眼球，但伤侧患者视力下降严重或者视力丧失；X线或者CT检查视神经管骨折；受伤眼睛的瞳孔散大，直接对光反射减弱或者消失，存在间接对光反射；视盘色淡到苍白或眼底正常；电生理视觉诱发电位P100的波幅潜伏期延长或者消失，有的患者行影像学检查提示视神经损伤。视神经损伤诊断标准[7]：短时间内视力下降急剧；外伤史明确；瞳孔扩大、直接对光反射减弱或消失；眼底检查正常，重者出血视神经萎缩、视乳头苍白；VEP潜伏期延长或缺失；视力没有完全丧失的患者视野缺失，多见视野下半部分损伤；MRI或者CT检查提示视神经水肿、眼眶内侧骨折、视神经骨折。患者视神经损伤失明出现的比率较高，颅脑外伤后要马上进行视神经治疗，早期应用营养代谢、能量剂、血管扩张素、类固醇皮质激素药物，减轻组织水肿，缓解视神经压迫，避免伤后血管收缩，尽快修复视神经传导。早发现、早确诊、早期治疗脱水非常重要。详细认真的进行眼睛检查，得到瞳孔真实资料，辅助X线、CT或者MRI检查，尽早明确诊断，及时治疗，改善患者生存质量。经管内段的视神经损害是否采用手术治疗目前存在争议，有报道减压术疗效尚可，也有报道视力完全丧失后不可逆，只有伤后视力存在采用恢复视力希望。有学者主张药物治疗视神经损伤，激素大剂量冲击治疗，辅助营养神经、脱水、血管扩张治疗，改善局部的微循环、减轻组织水肿、缓解组织压迫，提高视神经代谢，纠正缺氧、缺血，尽可能恢复视功能[8]。X线或者CT检查提示视神经血肿或者骨折压迫时，早期进行视神经管减压，解除神经水肿，避免视神经肿胀坏死，解除压迫眼动脉，改善眼睛血供，中断肿胀-缺血-肿胀加重-缺血形成的恶性循环。

[1] 王宝普.颅脑外伤后进展性出血损伤的临床研究[J].当代医学，2014(13)：56-57.

[2] 唐超，陈磊，梁玉敏，等.颅脑外伤后进展性脑损害的研究进展[J].国际外科学杂志，2012，39(6)：12-13.

[3] 刘红章.急性颅脑损伤932例外科治疗分析[J].临床医学，2012(2)：55-56.

[4] 汪凌．颅脑外伤合并视神经损伤苑园例治疗效果观察[J]．临床合理用药，2013，1（6）：22-24.

[5] 刘涛，吕新文，汶昕．不同程度颅脑外伤合并视神经损伤的诊治探讨[J]．现代中西医结合杂志，2012，21（24）：2690-2692.

[6] 王飞霖.50例颅脑外伤后脑梗死临床分析[J].当代医学，2014，20(30)：63-64.

[7] 张呖，葛玉元，李洪福.颅脑外伤后脑梗死危险因素分析[J].临床神经外科杂志，2013，10（4）：208-209.

[8] 钟如华，杨柳枝，陈萍，等.脑外伤后脑梗死32例临床分析[J].白求恩军医学院学报，2013，6(2)：188-189.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.017

山东 274300 山东省单县中心医院神经外科 （王业绩）