下睑睫毛下缘入路在面中部年轻化手术中的应用体会

石 杰, 刘 杰, 肖 明, 窦 刚, 焦 谦, 高靖囡, 袁继龙



论 著

下睑睫毛下缘入路在面中部年轻化手术中的应用体会

石 杰, 刘 杰, 肖 明, 窦 刚, 焦 谦, 高靖囡, 袁继龙

目的探讨下睑睫毛下缘入路的手术方法在面中部及眶区年轻化中的临床应用优势。方法在传统的睑袋整形术基础上，对36例患者行弓状缘释放，眶隔脂肪重置，填充泪沟，提升、固定面中部软组织与眶下缘骨膜。结果术后随访3～12个月。观察面中部的术后效果及并发症情况。未出现面神经损伤及眼睑退缩。36例患者中，29例非常满意，7例基本满意。结论睫毛下缘入路面中部手术治疗可有效改善面中部衰老征象，术后并发症少，疗效满意。

中面部提升; 下睑整形术; 睫毛下入路; 面中部年轻化

面中部是面部重要的美容分区，自30岁起，即可观察到面中部各个解剖层次的衰老表现，包括皮肤光老化、软组织下垂、韧带松弛以及骨性容积缺失和软组织容积减少[1]。自2011年8月至2015年9月，笔者经下睑睫毛下缘入路行睑袋整形、眶隔脂肪释放、眶下区软组织填充、面中部软组织提升等面中部年轻化综合手术治疗，获得了满意的效果。

1 临床资料

本组患者共36例。男性3例，女性33例；年龄39～66岁，平均(52.5±5.5)岁。均表现为不同程度的下睑皮肤松弛、下睑臃肿和面中部软组织松弛下垂、泪沟、鼻唇沟加深明显等。所有患者下睑组织结构正常，无眼睑手术史，全身状况良好。

2 手术方法

术前于下睑睫毛下缘下1.5～2.0 mm设计平行于下睑缘切口，采用传统睑袋整形方法切开皮肤及眼轮匝肌，在眼轮匝肌与眶隔之间分离，形成皮肤-眼轮匝肌复合组织瓣，显露眶隔及眶下缘眼轮匝肌支持韧带。于切口颞侧以电刀离断眼轮匝肌支持韧带，进入颧前间隙，钝性分离下方疏松粘连的组织至颧韧带；切口鼻侧以钝性剥离的方式分离泪沟深面眼轮匝肌与眶缘的附着，继续向下分离使眼轮匝肌-颧脂肪垫组织瓣完全游离，向外上提拉组织瓣可见面中部松垂软组织明显上提，鼻唇沟变浅。剪开眶隔，释放眶隔脂肪，以5-0 PDS线将鼻侧脂肪团、中间脂肪团及其表面眶隔缝合固定于眶下缘下方5.0 mm处的骨膜上，并将其修剪平整；适当去除颞侧脂肪团疝出的脂肪。用3-0 PDS线穿过颞侧眼轮匝肌瓣深面，向外上方提拉，将眼轮匝肌-颧脂肪垫瓣外侧端锚着固定在外眦韧带稍下方骨膜上。展平下睑皮肤-眼轮匝肌瓣，去除多余的眼轮匝肌和皮肤，7-0可吸收线连续缝合皮肤切口。术区敷料加压包扎固定。术后冰袋外敷2 h，48 h内间断冰敷，48 h后去除敷料。7 d拆除残留皮肤缝线。常规口服抗生素3 d。

3 结果

切口均Ⅰ期甲级愈合。2例患者出现单侧眼睑局部血肿，经加压包扎48 h，血肿得到控制，术后10 d血肿完全吸收；2例术后组织水肿较重，悬吊点出现轻度局部凹陷及外眦紧绷感，术后2周开始逐渐消退，无其他并发症发生；3例出现双侧鼻唇沟不对称，经软组织填充剂填充较深一侧后基本矫正；其余患者肿胀较轻，所有患者无眼睑外翻及眼睑退缩表现。下睑外观满意，泪沟和颧颊沟得到明显改善，鼻唇沟变浅，效果较好(图1)。术后随访3～12个月，患者非常满意29例，基本满意7例。

4 讨论

传统的睑袋整形术是通过睫毛下缘切口，去除多余的眶隔脂肪，提升、修剪皮肤-眼轮匝肌瓣。但对于面中部软组织松弛下垂，特别是眼轮匝肌、SOOF、颧脂肪垫下垂效果有限[2]。泪沟明显、眼球深陷的患者，如果过多去除眶隔脂肪可能造成术后眶区凹陷加重。即使是这些征象不明显的年轻患者，去除脂肪后，伴随SOOF、颧脂肪垫的下移及眼轮匝肌的松弛，眶下缘骨性轮廓显现、眶下缘下方凹陷逐渐加深，也会看起来更加衰老[3]。通过对传统睑袋整形术患者术后10～20年的随访观察发现，面部结构、软组织厚度及皮肤质地相似的患者中，做过睑袋整形术的患者要比未曾手术的患者骨性眶下缘结构明显[4]。近20年来，学者们不约而同的摒弃了过多的去除眶隔脂肪方法，而选择将多余的脂肪向下推进覆盖在眶缘处。睑袋整形术的着眼点已从眶隔脂肪的去除量转向其保留量，同时增强眶隔张力、修饰泪沟。1979年，R Loeb首先提出将内侧团眶隔脂肪转移至眶下缘以修饰泪沟。随后，ST Hamra提出通过弓状缘释放，将眶隔脂肪重置，修饰眶下缘，形成睑颊的柔和过度。1997年，H Eder对200余例患者行弓状缘释放，将眶隔脂肪转移缝合固定于上颌骨膜及眼轮匝肌下脂肪垫，增加面中部软组织容积。术中通过弓状缘释放，将眶隔脂肪下移至眶下缘下方，可修饰因软组织下垂而引起的眶下缘骨性轮廓显现。术后泪沟凹陷得到明显改善。术中应尽可能多地保留鼻侧及中间组脂肪团，将眶隔脂肪连同表面眶隔一同下移填充泪沟处组织凹陷。对于颞侧脂肪团，因此处组织凹陷较轻，可适当去除。

传统的面部年轻化手术开口在颞部及耳前，距术区远，组织提升的方向为上外侧，术后颧部软组织向外上移位，与其生理解剖位置不符，效果不自然，并且对鼻唇沟的矫正效果的明显。从理论上讲垂直向上的提升能够更好地改善面部衰老所致的下垂，避免横向牵拉，使提升效果更加自然，并且能够降低在颧部广泛分离时损伤面神经、血管损伤的风险[1,5]。按手术分离层次，面中部垂直提升可分为3类：⑴骨膜下分离。此术式于1989年由P Tessier提出，2000年，TR Hester等改良，提升骨膜固定于颞深筋膜。手术范围大，术后水肿时间较长。⑵眼轮匝肌下分离。由DW Furnas于1978年首先提出，后被很多学者应用。这一平面提升眼轮匝肌和颧脂肪垫效果较好，但是术后水肿和眼睑退缩的风险较高。⑶1998年，ST Hamra改良眼轮匝肌下平面至颧大小肌平面，这一方法可以作为眼睑整形术的一部分单独施行，亦可与深平面除皱术联合应用。在行面中部深层组织提升时，松解并提升韧带是取得满意效果的关键。眼轮匝肌支持韧带连接眼轮匝肌深面与眶下缘骨膜，构成颧前间隙的顶部，并将其与下眼睑眶隔前间隙分离，此韧带也称为眶颧韧带，穿过肌肉止于真皮。在其下方，颧-皮肤韧带起于颧大小肌之间，将颧脂肪垫和颊部皮肤固定于颧突。此外，面中部还有一些同样重要的韧带必须松解后才能提升深部组织[1]。通过松解这些韧带，增大了面中部的活动度，并为眶隔脂肪转移提供空间。颧前间隙是一生理间隙，其浅面为SOOF，深面为骨膜和上唇提肌，其间为疏松组织，剥离时出血少，剥离后可增加面中部的移动范围[1,5]。通过对软组织的提升和悬吊，不仅可使面中部下垂组织提升复位，还能改善眶下缘下方软组织缺失的凹陷外观，使下睑袋与其周边区域的衔接达到了更加和谐的美容效果，并且在一定程度上改善鼻唇沟凹陷。本术式常见的并发症有最为棘手的并发症即为眼睑退缩和下睑外翻[6]。外眦韧带在眶外缘处与浅表的筋膜融合增厚，笔者在术中将软组织瓣固定于外眦韧带处，可获得软组织瓣的牢靠固定，同时可以抵抗瘢痕挛缩时向下的力量，避免出现眼睑退缩。

图1 下睑睫毛下缘切口面中部年轻化手术治疗前后对比 a.术前正位 b.术后8个月正位 c.术前侧位 d.术后8个月侧位

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Experienceinoperativetherapyofsub-ciliaryapproachmidfacerejuvenation

SHIJie,LIUJie,XIAOMing,etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructionSurgery,People′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo investigate the sub-ciliary approach for midface rejuvenation operation aims to rejuvenate the midface and periorbital areas.Methods36 patients underwent the operation of sub-ciliary approach midface rejuvenation. Based on the conventional sub-ciliary approach lower blepharoplasty, after release of the arcus marginalis, infraorbital fat was used to redrape the skeletonized inferior orbital rim and fill in the nasojugal trough, elevate and fix the soft tissues to the periosteum at the inferior orbital rim.ResultsThe patients were followed up for 3～12 months. The overall outcomes of midface were evaluated, and the complications were documented, without facial nerve injury and ectropion. Of 36 patients, 29 were very satisfied and 7 were satisfied.ConclusionThe sub-ciliary approach midface rejuvenation technique is an effective way to reverse the combination of ptosis and changes in volume of the aging midface with a minimal risk for complications.

Midface lift; Lower blepharoplasty; Sub-ciliary approach; Midface rejuvenation

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院 整形外科 第一作者：石 杰(1981-)，女，辽宁沈阳人，主治医师，硕士.

袁继龙,110016, 辽宁省人民医院 整形外科,电子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.013

R622

A

1673-7040(2015)11-0679-03

2015-10-11)