下颌角及升支区颌骨囊肿口内入路手术治疗的临床分析

姚佳栋



论 著

下颌角及升支区颌骨囊肿口内入路手术治疗的临床分析

姚佳栋

目的下颌角及升支区颌骨囊肿口内和口外入路手术治疗的效果比较。方法将360例患者随机分为2 组，分别应用口内和口外入路手术治疗， 分析病历资料的术前和术后结果,调查患者的手术相关情况及术后恢复情况。结果下颌角升支区颌骨囊肿口内入路组手术时间短于口外入路组, 术后下牙槽神经感觉损伤，口内优于口外入路组;在术中出血量、术后感染率、术后张口受限发生率、术后面神经下颌缘支损伤率方面两组无明显差异。结论手术治疗下颌角升支区颌骨囊肿口内入路节省手术时间,下颌下缘不遗留瘢痕,并且能够和口外入路手术取得相同的效果, 值得在临床上进一步推广。

口内入路； 牙源性囊肿； 下颌角升支区

下颌升支骨囊肿是口腔颌面部的常见疾病, 具有较高的发病率和临床特殊病理特点, 一般可以引起下颌骨骨质吸收，导致局部功能障碍而影响患者的生活质量和正常饮食。一般对位于下颌角和升支部位的颌骨囊肿常规应采用口外入路进行下颌骨升支手术治疗, 此术式手术视野良好，且操作方便,但同时存在术后瘢痕、面神经下颌缘支损伤等缺点,会对患者的面容美观和生活质量造成一定的影响。口内入路手术治疗下颌骨升支部位颌骨囊肿可避免口外入路的缺点,且术后美观，不损伤面神经下颌缘支。随着医疗技术的提高, 以及患者对生活质量、面部美观要求的提高,治疗下颌角升支区囊肿手术口内入路必将取代口外入路。自2000年1月至2015年4月，笔者分析比较了经口内入路和口外入路手术治疗的下颌角升支区颌骨囊肿患者的临床效果。现报道如下。

1 临床材料

本组患者共360例。男性260例, 女性100 例；中位年龄36.5岁。将患者随机分为两组:口内入路组240例,口外入路组120例。患者病历记录、X 线片资料完整。均取得患者的知情同意。

2 手术方法

2.1 手术过程 ⑴切口。采用黏骨膜切口,根据囊肿范围自升支前向下,沿磨牙颊侧龈缘向前,并根据囊肿大小附加龈缘向移行沟的斜形切口,形成“L”形或角形切口。在升支前切口应该注意稍偏斜颊侧,这样可以避免损伤舌神经,减少出血(图1)。⑵翻开黏骨膜瓣。自骨膜下进行剥离,翻起颊侧黏骨膜瓣,并显露下颌骨升支骨面及囊肿。翻开黏骨膜瓣过程中应该注意保持下颌升支黏骨膜瓣的完整性。⑶刮除下颌骨囊肿。如果下颌骨升支囊肿已穿破骨皮质, 可直接刮除下颌骨升支骨囊肿或先将下颌骨升支创适当扩大；如果下颌骨升支囊肿尚未直接显露,可先用骨凿或骨钻于下颌骨壁薄弱处去除下颌骨, 范围约1.5 cm×2.0 cm，然后在直视下刮除下颌骨升支囊肿。⑷创口处理。必须彻底刮除下颌骨升支囊肿壁后,反复进行冲洗,可以在创面用石炭酸处理,再用乙醇还原。在无明显活动性出血,应尽量不要用电刀烧灼，严密对位切口缝合。⑸对直径>5.0 cm的骨腔,或估计下颌骨骨创腔有术后有继续出血倾向的,可以留置碘仿沙条,但通常不必在口外开一引流口。碘仿沙条不可填塞过紧,而且其末端可以自升支前切口的上端引出,术后如无明显渗出可在3～5 d 时取出。如果下颌升支前缘处的软组织较厚, 撤除碘仿条后所遗留创面可较快愈合;如果在碘仿沙条自口腔前庭处引出,由于此处下颌骨黏膜菲薄,产生的创口不易愈合，或急易继发逆行感染。

2.2 统计学处理 包括术前下颌骨升支囊肿直径、手术时间、术中出血量及术后感染发生率;术后随访患者通过下颌骨升支囊肿的临床检查和拍摄曲面断层片记录下颌骨升支囊肿术后复发率、下颌骨升支囊肿术后张口受限，以及下颌骨面神经下颌缘支损伤发生率及下颌骨升支囊肿术后下牙槽神经感觉分级。下颌骨升支囊肿直径、下颌骨升支囊肿手术时间及术中出血量等计量资料采用配对t检验, 各样本率之间比较采用χ2检验, 下颌骨升支囊肿手术对下唇感觉分级采用配对秩和检验。

3 结果

3.1 下颌骨升支囊肿手术资料比较 对患者术后随访6个月。两组患者的囊肿直径差异无统计学意义(P>0.05)；下颌骨升支囊肿口内入路组手术时间明显短于下颌骨升支囊肿口外入路组(P<0.01);下颌骨升支囊肿术中出血量和下颌骨升支囊肿术后感染率两组间无明显差异(表1)。

3.2 下颌骨升支囊肿术后复诊资料临床分析 下颌骨升支囊肿手术术后复发率、张口受限率和下颌骨升支囊肿术后面神经下颌缘支损伤发生率差异均无统计学意义(P>0 .05);下颌骨升支囊肿口内入路组术后下齿槽神经感觉要明显优于下颌骨升支囊肿口外入路组(P<0 .01，表2)。

4 讨论

位于下颌角升支区的颌骨囊肿，一般愿意采用口外入路，其优点是视野好，容易操作；而采用口内入路手术视野较差,操作困难[1]。笔者临床分析结果表明,下颌骨升支囊肿口内入路的平均手术时间要短于下颌骨升支囊肿口外入路,并且两者间差异具有统计学意义;而在下颌骨升支囊肿术中出血量方面, 两者间无明显差别。笔者认为，这主要与下颌骨局部的解剖结构有关。下颌骨升支囊肿口内入路手术下颌骨升支局部的解剖结构较为稳定,翻开下颌骨升支黏骨膜瓣后可直接显露下颌骨升支囊肿病变区域,无需解剖更多的下颌骨升支组织结构;而下颌骨升支囊肿口外入路手术切口应该位于下颌下区,必须切开下颌骨下缘皮肤、皮下组织和颈阔肌,且下颌骨升支囊肿口外入路手术区域内有颌外动脉、面前静脉及面神经下颌缘支等血管、神经结构通过,需注意加以保护,必要时需结扎下颌相应动静脉血管。下颌骨升支囊肿术后局部感染是下颌骨升支囊肿手术的一个重要的并发症。两组患者中各有2例感染,感染率分别为0.83%和1.40%,两者间无明显差异。1986年，耿温琦和黄若男认为，下颌骨囊肿术后感染的主要原因是下颌骨升支囊肿骨腔过大、存积的血块容易继发感染,并提出了多种预防措施, 包括下颌骨升支囊肿术前预防感染、术后黏膜减张缝合、压缩下颌骨腔等。在下颌骨升支囊肿手术过程中,应注意保证下颌骨黏骨膜瓣下方有足够的骨壁支持;缝合下颌骨黏骨膜瓣时应做到无张力缝合,必要时可以去除多余的下颌骨牙槽突骨质。

图1 手术切口示意

表1 两组病例手术资料的比较

注:*两组比较，P<0.01,差异有统计学意义

表2 2 组病例术后复诊资料的比较

注:*两组比较，P<0.01,差异有统计学意义

颌下颌骨升支骨囊肿具有较高的术后复发率,因而我们在下颌骨升支囊肿手术中必须强调彻底清除病变，以确保手术成功。在240例经口内入路手术治疗的下颌骨囊肿中,下颌骨升支囊肿术后复发率为6.5 %。该结论与口外入路下颌骨升支囊肿相比并无明显差异,说明下颌骨升支囊肿口内入路手术同样可以达到彻底清除病变的治疗目的。虽然下颌骨角化囊肿具有高复发率的机制尚不完全明确, 但笔者临床分析认为, 下颌骨囊肿的术后复发可能与原发囊肿周围残余的上皮岛或微小囊腔有关[2]。临床分析结果中未观察到有面神经下颌缘支永久性损伤。笔者对面神经下颌缘支评价的时间在术后2年以上;而临床实践表明，下颌骨升支囊肿口外入路患者在下颌骨升支囊肿术后早期均有不同程度的面神经下颌缘支暂时性受损表现,但多数在下颌骨升支囊肿术后数周至数月内恢复。当下颌骨囊肿位于下颌角、升支部位时,下牙槽神经血管束常与病变关系密切,因此，在下颌骨升支囊肿手术中往往无法避免下牙槽神经损伤,而且必要时甚至需要切断下牙槽神经,从而引起术后同侧下唇局部感觉异常。笔者临床分析结果表明，下颌骨升支囊肿口内入路组患者术后下牙槽神经功能恢复较好,与下颌骨升支囊肿口外入路组对比存在差异,但这可能与口外入路组病例数不足有关。在手术中即使神经已经显露,但细心操作,仍然可以在完整摘除病变的同时保留下牙槽神经。

虽然下颌骨囊肿范围较大,但为保证彻底摘除下颌骨升支囊肿,自口外入路下颌骨升支囊肿手术需去除部分颊侧骨板,如果下颌骨骨质缺损过多,可能会导致下颌骨病理性骨折;而口内入路下颌骨升支囊肿手术在升支前缘去骨,这样利于保留下颌骨颊舌侧骨板和下颌骨的连续性,从而降低了下颌骨病理性骨折发生的概率。当下颌骨囊肿涉及喙突时,我们为了防止游离的喙突因颞肌牵引而向上移位,需将下颌骨喙突摘除。而口内入路进行下颌骨囊肿手术更易进行操作,这对于我们手术预防下颌骨囊肿术后由于未能完整摘除下颌骨喙突而引起颅底复发具有重要意义。颌骨囊性病变由于各种因素刺激导致囊壁上皮的增生、坏死液化；囊腔渗透压不断增高；囊液的某些细胞因子参与邻近骨质吸收[3]，使得颌骨逐步膨胀、吸收，直接手术治疗可能导致病理性骨折，造成牙缺失及邻近重要结构损伤和颌骨畸形，为防止此类情况的发生，有些学者建议首先采用囊肿开窗减压术[4-5]。口内入路行开窗减压术创伤小，风险低且并发症少，同时保存了病损邻近的解剖结构，避免导致面部畸形、咀嚼功能障碍和颌骨运动异常[6-8]。

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Intraoralapproachforsurgicaltreatmentofmandibularcystintheangleandramus

YAOJia-dong.

(DepartmentofStomatology,TheCentralHospitalofPanjin,Panjin124010,China)

ObjectiveClinical comparison within the mouth and are used in the operative treatment of mandibular Angle area of jaw cyst 2 litres. Mandibular Angle l area of jaw cyst in the mouth and are used in road surgery surgical results of comparison. To compare the effect of intraoral and extraoral approach for the sugical treatment of mandibular cysts in the angle and ramus.Methods360 cases of jaw cyst in the Department of Stomatology of Panjin Central Hospital were randomly divided to 2 groups. Cysts in the mandibular angle and ramus were treated by intraoral approach and extraoral. Analysis of preoperative and postoperative results, the patients were investigated by medical record data analysis.ResultsIntraoral group operation time is shorter than the extraoral approach group.The feeling of inferior alveolar nerve injury of intraoral group is better than extraoral approach group after operation, There was no significant difference in the amount of bleeding, postoperative infection rate, the incidence of postoperative mouth opening limitation, and the injury rate of the posterior margin of the nerve.ConclusionSurgical treatment of Intraoral group save operation time, No scar on the lower margin of the mandibular. The same effect can be achieved in intraoral and extraoral, it is worthy of further promotion in clinical practice.

Intraoral approach; Odontogenic cysts; Mandibular angle and ramus

124010 辽宁 盘锦,盘锦市中心医院 口腔颌面外科

姚佳栋(1965-)，男，吉林长春人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.012

R622

A

1673-7040(2015)11-0676-03

2015-08-04)