浅谈放射性肺炎无菌性炎症的中医防治特色

杨园 周燕萍

关键词：放射性肺炎；无菌性炎症；中医药防治

中图分类号：R256.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0108-03

放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放射治疗后，放射野内正常的肺组织接受的放疗剂量超过其发生生物效应的阈值时而发生的急性炎症反应。有人认为其为放射治疗的迟发反应，部分可愈合，因此，积极防治放射性肺炎是预防放射性肺纤维化的有效手段。目前，西医治疗主要是在使用肾上腺皮质激素的基础上，辅以抗炎、吸氧、平喘、止咳等对症治疗。由于放射性肺炎是一种无菌性炎症，在没有感染时使用抗生素仅仅是预防用药，而合并使用激素虽可暂时缓解症状，部分抑制肺损伤的发展，但其副作用较大，不宜作预防给药或长期使用[2]。随着中医药针对该疾病防治研究的深入，相关文献[3]反映中医药能在很大程度上缓解甚至消除早期放射性肺炎及后期肺纤维化的部分临床症状，但关于该疾病具有无菌性炎症这一特点的讨论较少，而此可作为现代医学防治放射性肺炎的重点及突破点。因此，积极探索中医药防治放射性肺炎无菌性炎症具有十分重要的意义。

1无菌性炎症的概述

放射性肺炎不同于病原微生物（细菌、病毒、原虫等）感染引起的炎症，属于一种无菌性炎症，故在临床上不能将其视为常规的感染性炎症去认识及治疗。西医在防治放射性肺炎上尽管有许多新型方法及药物等相关文献进展，但对该疾病无菌性炎症的作用机理仍缺乏了解。而目前临床常规使用的药物又因其局限的治疗作用及严重的并发症而不能满足实际需求，如按感染性肺炎处理很可能导致二重感染、菌群失调、免疫抑制、高血糖、撤药综合征等，对于肿瘤放疗的患者则更易使肿瘤复发和转移。综上可知，放射性肺炎无菌性炎症的治疗思路尤为重要，但目前的用药原则及认识又限制了其在临床防治研究中的进行，故试从中医方面认识及研究该疾病无菌性炎症以寻找更好的防治方法。

2中、西医对放射性肺炎的认识

2.1病因对于胸部癌症患者来说，放射性肺炎是放射物理及放射生物损伤性保守治疗带来的副反应疾病之一。目前，西医针对放射性肺炎的病因及发病主要从病理及分子生物学等方面进行研究，临床上预期从药理及生物疗法来治疗或缓解该疾病[4]。而对于近来比较热门的如影像学、血清标记、染色体标记等认识该病的进展不大，故没有很好的防治方法。

中医认为，放射线[5]具有高能快速、穿透力强、热源性等特点，故可将其归属于温病热毒之邪的范畴，即具有由外侵犯人体、温热性质显著、可直中脏腑，易耗伤气血等的致病特点。具体分析为热毒之邪内蕴于肺，耗液伤阴，耗气伤血，致肺气阴两伤，肺络失养；人体自身正气不足，瘀血内结，致毒瘀更甚，热毒熏蒸，痰瘀互结，更易阻滞肺络。总体看来，其发病机制不外乎射线对人体的作用及自身抗病能力不足两大部分。

2.2病机演变现代医学研究认为，胸部照射射线后，电离辐射作用于正常肺组织引起肺内效应细胞活化并释放各种炎性因子，表现为急性放射性肺炎；后期细胞因子介导多细胞间的信号传递和相互作用，刺激成纤维细胞分裂增殖，从而导致肺组织胶原蛋白合成，胶原沉积和纤维化形成[6～7]，即演变到后期的放射性肺纤维化。在整个病情演变过程中，可能因认识或处理不当由最初的急性无菌性炎症继发感染，导致与感染性炎症混而为病，更增加了临床治疗难度。

射线热毒侵犯人体胸部，肺为娇脏，主受其害，引起气阴两虚，热毒、痰浊、血瘀相兼为病，合而为致，除伤及肺脏，还会有脾肾等多脏腑受累。中医认为“肺主气属卫”，即把人体免疫防御功能概括为“肺卫”。外来射线损伤肺络，主要伤及气阴，由开始的气急胸闷发展到后来的口干咳血，这些都是热毒之邪侵犯人体后由伤气到伤阴的系列表现。阴伤是放射性肺炎后期的典型表现，不少学者有过相关论述[8]。人体自身肺卫气虚无力抗邪，正气虚则病进，而关于“正气”的盈损反映免疫功能强弱的论述也有大量实验研究[9]，尝试从“正虚”[10]的角度来认识该病的发病机制，可为该病的防治提供主要的参考思路。

3预防和治疗

结合放射性肺炎无菌性炎症这一大特点，中医考虑本病属本虚标实。总体以扶正祛邪兼顾，补益肺脾肾为其根本，在益气养阴的治疗总则上针对无菌性肺炎临床表现的干咳少痰、咯血、胸痛、气紧等症状，因人因证辨证论治，灵活运用辅以活血化瘀[11]、分期活化[12]，或从痰论治、重在清化[13]，或清热解毒、养阴润肺[14]并举等治法。相比而言，西医主要的防治方法为激素类、抗氧化剂、细胞因子[15]等治疗，但是由于无法准确排查致病因素、确诊指标不明、病理机制复杂、作用靶点模糊、副作用显著、免疫正向及反馈调节难以调衡，这样就使放射性肺炎无菌性炎症的临床防治工作开展缓慢。结合中医两大论治特色，可使该病有新的辨证思路。

3.1未病先防《内经》云“正气存内，邪不可干”，结合放射性肺炎而论，即指该病的发生不仅是由于射线的致病作用，而更重要的是取决于人体正气的强弱。这就是说只有在人体正气不足，防御机能减弱或外邪侵袭人体的力量超越了人体正气抗御能力的情况下，病邪才能导致疾病的发生。故有学者提出提高免疫功能、维持免疫平衡[16]是一个重要的干预治疗策略。中医药善于调节机体免疫平衡，尤其是在复方中药治疗复杂的自身免疫性疾病中，其机制可能是通过多成分、多途径和多靶点的作用达到单一靶点的化学药物所难达到的治疗效果[17]，这样也为无菌性肺炎的中医药防治提供了新的研究思路。具体可归为两个方面。

3.1.1感染性肺炎与无菌性肺炎的预防《素问·四气调神论》中早有记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”体现了治未病思想的重要性。对于感染性肺炎而言，肺卫之气虚弱，则“腠理开，邪气入，邪气入则病作。”说明顾护肺卫是预防感染性肺炎的有效途径。而对于非感染的无菌性炎症，可以结合叶天士的卫气营血辨证思想[18]进行探讨，就其发病特点及发展转归而言，无菌性肺炎应属于气营分，甚至到血分。故在预防方面可益气血、养营阴，如果正气强盛，足以抵御病情的进展，能有效控制邪正斗争的消长盛衰，则病情自然会向好的方向发展[19]，也就是说可由营分、血分向卫分、气分转化，即如叶天士所说：“人营犹可透热转气”。

3.1.2放射性肺炎的预防研究在患有放射性肺炎的人群中，大多数都是因为随着癌症需要所对应的放射剂量的增加，使正常组织受到了更大的破坏，而放射性肺炎和后期的肺纤维化是限制照射剂量的主要因素[20]，因此保护正常组织免受高剂量射线的照射，预防放射性肺炎的发生显得尤为重要。放射性肺炎本为放疗的主要副反应之一，与其病后被动治疗，不如提高自身防卫功能主动抗病[21]。相关文献研究[22]表明单味中药及复方一方面可调控细胞因子预防辐射，另一方面还可抑制炎性因子的表达进而预防急性放射性肺炎和后期肺纤维化。未病先防，预防性的治疗可减少放射性肺炎的发生几率，降低其相关症状的严重程度，从而提高患者生存质量以及对治疗的耐受程度。

3.2已病防变放射性肺炎发展到后来大多会出现肺纤维化，具体而言是指该疾病在放射后6～24个月长期进行性发展，最终导致不可逆转的肺组织纤维化[21]，造成严重呼吸功能不全，严重者医治无效致死。故防治炎症向肺纤维化的转变也是必要的。临床上较有代表性的养阴清热法，通过提高正常组织放射受损阈来降低组织受损程度[21]，降低早期炎性因子如INF-γ、TNF-α/β、IL-2、IL-12的过度表达[17]，即降低了Th1细胞因子水平。另外可提高过氧化氢酶水平，对消除氧自由基、减少细胞损伤及提高Th2细胞因子水平有一定作用[18]，它对早期放射性肺炎及晚期肺纤维化均有干预和保护作用。同时，实验表明该类中药也具有特异性的抑瘤和杀灭瘤细胞的作用，从而减少残余癌细胞数量，使癌转移机率降低，减少肿瘤细胞对炎性因子的作用，因此有助于对RP的积极防治。

3.2.1防止后期肺纤维化的病情演变在治疗急性放疗副反应引起的放射性肺炎的同时，也需注意病情变化，尤其对于放射性肺纤维化等迟发反应应采取积极防变措施。肺纤维化的病理特点表现为肺泡炎性病变演变为间质纤维化的过程[23]，与中医所论“肺络痹阻”经络壅闭肺络，气血不行的病机相似。有研究[24]表明中医药早期干预可以减轻放射性炎症，预防或减轻肺组织结构的损伤，从而阻断或明显减轻肺纤维化，这表明应用中药复方早期干预来预防后期放射性肺纤维化不仅是必要的，而且是可能的。

3.2.2调和气血津液为防变重要手段放射性肺炎无菌性炎症的发生，正气虚为本，内在的病邪即痰、气、血、热为标。正气虚，无力抗邪，而后病邪留滞结聚；病邪复又损伤正气，耗竭精血，而正气愈虚。在西医看来，护正即为保护正常组织免受致病因素的损伤和提高自身免疫细胞对炎症的免疫效应[25]；而驱邪则是有效消除或减少直接致病因素和减少机体免疫防御间接产生的病变炎性因子[26]。可见，正虚邪实在无菌性肺炎的发病、发展和扩散、恶化过程中，都是最基本的临床特点，此为预防病情后期肺纤维化的转变也提供了依据。肺纤维化是从气血凝涩不畅到气血津液不布于肺的发展过程，应时刻顾护气血津液的调和，故临床中扶正不应大补、热补，而应投以平补清补之剂；祛邪不应大毒大泻，而要处以清热解毒而不伤阴、活血祛瘀而不散血、化痰消坚而不耗津之方药，以求扶正要防留邪，祛邪要防伤正。

4结语

传统医学与现代医学都是人类健康的治疗手段，各有所长，不可偏弃。针对癌病的防治上，可以在西医放疗同时或提前辅以益气养阴的中药方减轻放射治疗带来的肺损伤，这也体现了无菌性肺炎的防治特色与放射性肺炎临床运用上的结合。但必须承认的是之中仍然存在一些问题：如虽提出早期预防，但未明细到预防的最佳时期，未详细列举防治方药；又如受传统四诊的局限，不能早期发现无菌性肺炎中肺脏内在的病理反应和病理改变，因而难以制定早期中医药干预策略，防治的主观性和盲目性较大；再如部分中药复方除能防治放射性肺炎无菌性炎症外还能杀灭癌症患者的癌细胞、提高正性肌力等，防治作用过于笼统，但未能详细深入研究其具体病理机制等。诸多因素都限制了中医药防治该病的临床进展，亟待开展更深入的因机证治等相关研究。

另外，有关放射性肺炎具有无菌性炎症特点的相关文献研究较少，笔者认为结合中医防治疾病的思路来处理放射性肺炎效果较好，也充分体现了中医未病先防和已病防变的两大治疗特色。因此，在继承中医药防治放射性肺炎无菌性炎症特色的基础上，可以积极探讨该病中有关中医药防治研究的作用和机制，进而为有关治疗方药的开发提供新的思路，希望能在实验及临床上有更详尽的补充与探究以更好更广泛的将传统医学运用到位，以更有效有针对性的为病患服务。

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