颈后路单开门椎管扩大成形ARCH板内固定术的手术配合及护理

赵雪枝　黄长智　陈小雁

[摘要] 目的 探讨颈后路单开门椎管扩大成形ARCH钛板内固定术的护理配合。 方法 选取本院2010年11月～2013年11月的20例颈椎管狭窄症患者作为研究对象，对术前动力系统、手术体位、Mayfield头架的摆放及术中涉及的器械、动力系统的使用及围手术期护理等问题进行总结。 结果 20例患者手术顺利，无一例因手术体位和动力系统原因影响手术进程。术后均未出现脊髓损伤、血肿等并发症。术后6～12个月随访，未发现内固定物松动、移位、断裂等现象，患者神经功能恢复良好。 结论 颈后路单开门椎管扩大成形术是目前治疗颈椎管狭窄症较好的一种手术方式。掌握Mayfield头架的使用、手术体位的摆放，熟悉手术步骤、动力系统准备和使用及做好围术期护理有助于手术的顺利完成和患者的早期康复。

[关键词] 颈椎管狭窄症；单开门椎管扩大成形术；ARCH钛板；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the cooperation and nursing of the cervical posterior single door vertebral canal expanded forming with ARCH plate fixation surgery. Methods 20 cases with cervical stenosis from November 2010 to November 2013 in our hospital were selected as the research object，preoperative dynamic system，surgical position，the placement of Mayfield skull traction frame and involved in the surgery of equipment，the use of the dynamic system and perioperative nursing were summarized. Results 20 cases were operated successfully，and there was no case affected the surgical process due to surgical position and dynamic system.There was no complication such as spinal cord injury or hematoma.All patients received follow-up for 6～12 months，without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.All patients nervous function recovered well. Conclusion Cervical posterior single door vertebral canal expanded forming is an effective treatment in the case of cervical spinal stenosis disease.To master the use of Mayfield skull traction frame，the placement of surgical position，familiar with the surgical steps，preparation and use of dynamic system and perioperative nursing care can be conducive to the successful completion of the surgery and early recovery of patients.

[Key words] Cervical spinal stenosis；Single open-door laminoplasty；ARCH steel plate；Nursing

颈椎管狭窄症常见于中老年人，多由发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄、多节段颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化等因素造成一个或多个颈椎节段椎管狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫，进而出现相应的脊髓、神经根症状[1-2]。颈后路单开门椎管扩大成形术是目前学术界公认的治疗严重多节段颈椎管狭窄症的经典手术之一[3-6]，该术式通过直接掀开椎板，扩大椎管的矢状径来解除椎管前、后方对脊髓、神经根的压迫，进而达到减压的目的。该手术减压较为彻底，手术相对安全，术后效果肯定，但术后有可能发生“再关门”现象，重新出现颈椎管狭窄症状[7]。采用ARCH钛板固定掀开的椎板是一种有效的防止术后“再关门”发生的方法。该术式方法新颖，对体位、动力系统的配备等术中护理要求也较高。本院骨科对颈椎管狭窄患者行颈后路单开门椎管扩大成形ARCH板内固定术，取得了满意的初期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2010年11月～2013年11月采用颈后路单开门椎管扩大成形ARCH板内固定术治疗并获得6个月以上随访的20例颈椎管狭窄症患者作为研究对象，其中男12例，女8例；年龄40～80岁，平均65岁；病程3～28个月，平均8.5个月。纳入标准：C3～7范围内≥3个节段的颈椎管狭窄；颈椎无后凸畸形；随访时间≥6个月。所有患者术前均常规行颈椎正侧位及动态位X线、CT、MRI检查，均伴有不同程度的四肢麻木、无力及行走困难，部分伴有颈肩痛症状，病理征均阳性。其中3例3个节段狭窄（C4～6 2例，C5～7 1例），14例4个节段狭窄（C3～6 14例），3例5个节段狭窄（C3～7 3例）；术中植入ARCH钛板数量：4块4例（C3～6 1例，C3～7 3例），3块15例（C4～6 1例，C5～7 1例，C3～6 13例），2块1例（C4～6 1例）。20例患者中有1例15年前因“C4～5椎间盘突出”行颈前路减压植骨融合术。

1.2 手术方法

所有患者均采取全身麻醉后俯卧位，采用Mayfield头架将头颈固定于屈颈位15°左右。术前在“C”型臂机透视下定位病变节段颈椎棘突序数，并做好标志。常规消毒、铺巾，取颈部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及项韧带，达棘突后沿两侧骨膜下剥离椎旁肌，注意术中止血，充分暴露双侧椎板及关节突，单齿自动拉钩撑开。再次用“C”型臂机透视确认病变节段颈椎，用咬骨钳咬断C2～3、C7/T1部分棘突，症状重侧为开门侧，对侧为门轴侧，若双侧症状一样则依术者习惯而定，电动磨钻（3 mm）小心打磨开门侧小关节突内缘的椎板至内层骨皮质即全层磨开椎板，在门轴侧小关节突内缘的椎板处用磨钻做一纵行骨槽，保留内层骨皮质，尖刀切开C2～3、C7/T1棘上、棘间韧带和黄韧带。用掀板钳向门轴侧小心掀开椎板，不可用暴力，小心分离椎板与硬脊膜之间的粘连，开门角度30°～45°，开门宽度8～10 mm。选择合适尺寸的ARCH钛板（Synthes公司，AO），确定钛板的位置后用限深（4、6、8、10 mm）钻头分别在门轴侧椎板及关节突侧块上钻两个孔用ARCH钛板将门轴侧椎板与关节突固定。对于经济困难的患者，钛板可间隔使用，未用钛板固定的椎板则按传统关节囊悬吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4号粗丝线将棘突悬吊缝合固定在门轴侧的关节囊上。透视确定钢板及螺钉位置无误，彻底止血、冲洗，放置负压引流管1根，清点纱布、棉片及器械无误后逐层缝合切口。

1.3 护理配合

1.3.1 术前护理配合

1.3.1.1 心理疏导 术前应详尽翻阅病例资料，了解病情，主动与患者及家属进行沟通交谈，以取得患者及家属的信任。颈椎管狭窄症患者的病史一般较长，由于保守治疗效果不佳，长期忍受病痛折磨，易产生悲观、绝望情绪。此外，患者对手术存在顾虑，认为颈椎手术风险性大，瘫痪性高，故一般入院手术治疗的患者病情往往较重，部分患者合并瘫痪，因此对手术效果的期望值很高。由于对术后恢复期望值非常高，患者术前难免会有紧张、焦虑甚至恐惧心理，因此护理人员应针对不同的心理反应，加强心理疏导，使患者建立战胜疾病的信心。可通过解释麻醉方法、手术步骤、介绍以往成功病例或让病友现身说法等消除以上顾虑，最终让患者以最佳的心态接受手术治疗。

1.3.1.2 术前训练 术前训练应根据患者的病情进行，具体内容包括以下几方面。①呼吸训练：告诉患者吸烟的危害性，同时术前至少需戒烟2周；对于依从性差的患者，责任护士应督促戒烟，并指导患者进行深呼吸及扩胸训练，以提高肺活量及功能残气量，减少肺部并发症；教会患者正确的咳嗽和咳痰方法。②排便及饮食训练：由于术后需卧床颈部制动，故术前应训练床上排大小便，以防止术后尿潴留和排便障碍；训练平卧位进食，防止术后呛咳甚至窒息。③体位训练：患者术中需维持俯卧位2～3 h，为提高对手术体位的耐受性，术前需指导患者进行俯卧位训练，患者趴于床上，胸前垫高20～30 cm，前额部顶床，保持颈部屈曲的姿势，双上肢自然放置于身体两侧，2～3次/d，30 min/次，以耐受手术过程[8]；训练床上移动躯体、更换体位，以预防压疮形成；训练双下肢伸屈运动，对于肌力<2级、不能有效屈伸关节者，需辅助做被动运动，以预防下深静脉血栓形成。

1.3.1.3 器械物品准备 准备常规器械，电动磨钻、磨钻头、高频电刀、电钻、电动吸引器、负压引流球，Mayfield头架及俯卧位的体位垫，“C”型臂机及无菌套等，并定期对各项仪器进行检测维护，以确保手术正常进行。

1.3.1.4 体位护理 术前准备Mayfield头架并熟悉其使用方法及注意事项；患者全身麻醉后由4个人将其轴线翻身，使患者的头部与身体保持在同一水平，避免因扭转、提拉颈椎而加重脊髓和神经损伤，在此翻身过程中应注意保持气道通畅；患者俯卧于手术床连接好头架后，用宽5 cm胶带粘贴双侧肩部交差至上臂向尾端牵拉并固定在手术床旁，固定好头架即可消毒铺巾。

1.3.2 术中护理配合

1.3.2.1 巡回护士配合 巡回护士在术前应仔细核对患者的姓名及手术部位，患者入手术室后建立有效静脉通道，用于输液、输血及输注药物；协助麻醉医生做好麻醉前的准备及麻醉诱导；在患者摆放体位之后，巡回护士应再次检查身体各部，以确保其身体各部均不受压迫，同时检查各种管道是否压迫、扭曲、通畅；连接好磨钻主机电源线，待磨钻连接线及注水管连接好后打开电源开关，待主机显示磨钻及注水正常后，再用脚踏开关检查性能正常后备用；术中严密观察患者的病情及生命体征变化、出血量及尿量；控制参观人数，减少人员走动，杜绝一切感染。

1.3.2.2 洗手护士配合 提前备好所需用品，按手术步骤摆放器械，仔细清点器械、纱布、缝针等；协助术者常规消毒铺巾后，备好高频电刀、吸引器、磨钻等；在暴露两侧椎板前，根据手术步骤提前准备好拉钩、骨膜剥离器、各种咬骨钳及枪状咬骨钳、骨蜡、神经剥离子、各种型号磨钻头等；洗手护士应熟练手术步骤，正确判断手术进程，及时、准确、无误地传递手术器械；特殊器械未使用时用无菌巾覆盖，以减少物品在空气中的暴露时间，确保无菌；手术结束后清点器械和物品，并协助术者擦净伤口血迹，包扎伤口。

1.3.3 术后护理配合

1.3.3.1 生命体征观察 患者术后返回病房后应密切观察生命征（体温、呼吸、脉搏、血压），如有呼吸抑制，血压、脉搏变化及出现双上肢以下疼痛进行性加重，无力、麻木、瘫痪，应考虑椎管内血肿压迫神经根[9]；术后床旁常规备气管切开包、吸痰器，一旦发现患者有呼吸困难、紫绀等情况，立即报告医师进行处理。此外，颈椎术后患者由于咳嗽时切口疼痛加重，因此会有意识地抑制咳嗽，这容易导致痰液淤积，故术后应雾化祛痰，鼓励咳嗽、咳痰。

1.3.3.2 切口护理 术后应密切观察切口渗血、渗液情况及负压引流情况，观察引流液的颜色、性质和量，如引流量>100 ml/h，呈血性，持续3 h，提示有活动性出血的可能；如引流量过少而敷料渗出明显，应注意引流不畅，检查引流管是否打折或有无血凝块堵塞等；如引流液颜色呈淡红色或洗肉水样，24 h引流量>500 ml，应考虑脑脊液漏；如患者术后出现高热，切口压痛明显、渗液较多时需警惕切口感染可能。一旦有异常变化，应及时向主管医师汇报并协助处理。

1.3.3.3 卧位护理 患者安返病房后采取仰卧位，保持颈部中立位制动，颈下垫一低枕，以保持颈部的正常生理弯曲，平卧6 h，不予翻身以压迫止血和减少渗出，6 h后为防止压疮可采用轴线翻身，翻身时注意保持头颈胸的一致性，避免颈椎扭转和屈伸。

1.3.3.4 饮食护理 术后常规禁食6 h后由流质饮食逐渐过渡到普食，避免摄入产气食物如牛奶、豆浆等，以免加重腹胀；保证足够的营养摄入促进组织修复，减少自身能量消耗；多食高纤维素的蔬菜、水果；注意每日应补充足够的水分，每日饮水>3 L，以预防泌尿系感染和便秘。

1.3.3.5 皮肤护理 由于颈椎手术患者卧床时间较长，因此预防压疮至关重要。保持床单干燥、平整，保持皮肤干燥、通风，定时翻身、拍背，避免骨凸处受压，如肩胛区、骶尾部、股骨大粗隆、足跟部、头枕部等，可卧气垫床或骨凸部位垫软枕。

1.3.3.6 功能锻炼 术后功能锻炼是手术成功的关键，恢复功能是治疗的最终目的，应将功能锻炼与手术视为同等重要。术后指导并鼓励患者进行早期功能锻炼，以促进四肢功能的康复并预防血栓形成。根据患者的肢体运动程度，制订通过努力能达到的目标；锻炼时采用节律性动作，把每个功能活动分解成具体步骤，编排并教给患者有节奏感及重复的口令，一边说一边做，如护士指令 “踝关节背伸”，患者和护士共同重复。术后第1天进行四肢肌肉的等长收缩训练；术后第2天进行双下肢关节屈伸及直腿抬高运动，双上肢可进行握力圈、握手、掰手腕等对抗性肌力训练；术后第3天协助患者下床活动，在患者术后初次下地行走时应教会患者做起床动作，让家属托着患者颈部先从床上完全坐起后，再移动臀部坐在床边，让患者自己用手按着床边站立下地，然后在颈部不旋转的情况下行走，确保头颈与身体躯干处于同一直线。

2 结果

本研究20例患者手术顺利，无一例因手术体位和动力系统原因影响手术进程。所有患者均获得随访，时间6～12个月，平均10.8个月；手术时间为（150±25） min；术中出血量为（450±30） ml；术后未出现脊髓损伤、血肿等并发症；术后6个月的颈椎X线及CT检查提示所有患者门轴侧椎板已骨性愈合，无“再关门”现象，ARCH板及螺钉未发现松动、移位、断裂等不稳定现象；所有患者脊髓神经症状较术前明显好转。

3 讨论

目前，Hirabayashi提出的颈后路单开门椎管扩大成形术仍是学术界公认的治疗严重多节段颈椎管狭窄症的最有效方法之一，但是传统的单开门、丝线悬吊椎板手术存在术后椎板“再关门”及顽固轴性症状等缺点[10]。本院在改良传统手术方法的基础上采用ARCH钛板内固定，并配合精心的护理，取得了满意的初期效果。ARCH钛板有以下特点：①微型精致，多样化设计，低切迹防止组织刺激；②规格齐全，8～16 mm，每递增2 mm为一个规格；③可预裁预弯，适合不同患者及医生选择；④自攻自钻螺钉，精确并稳定的把持；⑤符合生物力学强度，有利于术后早期功能锻炼。目前其在单开门椎管扩大成形术的临床应用中受到广泛关注。

颈后路单开门椎管扩大成形术的成功与精心的护理密切相关。护理人员应熟练掌握颈椎手术的有关解剖知识、手术步骤及各种手术器械的特点和使用方法；安置Mayfield 头架时应严格按照标准固定位置和固定磅数来进行操作，确保固定钉的稳定性；在摆放体位时应由1个人抱住患者头部，而不是提拉Mayfield头架半环槽来搬动患者，避免用力过大导致头架固定钉松动；术中严密观察生命体征，以便早期发现各种并发症，及时处理；随时注意观察手术情况，提前或及时预备手术医师所需要的器械或物品；在手术过程中快速、准确地递送器械，以缩短手术时间，保证手术顺利进行；术后护理最重要的是呼吸情况和四肢感觉运动恢复情况，一旦发现异常，应立即处理，愈早发现愈早处理，恢复越好，有时甚至可以挽救患者的生命。

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（收稿日期：2015-03-26 本文编辑：祁海文）