护理风险管理在心血管住院病人跌倒中的应用

郑淑梅 曹宏霞 杨秀兰 金淑芹 刘玉珍 吕烨辉 刘金秀

郑淑梅:女，本科，副主任护师，护士长

病人在住院期间不慎跌倒是很常见的意外事件，跌倒的发生不仅易于造成病人身体上的损害，加重病情和经济负担，更可能埋下医疗纠纷的种子，成为引发医患关系不和谐的重要因素。有研究显示［1］，超过65 岁的住院病人发生跌倒的几率近30%，80 岁以上患者跌倒发生率更高，可达50%。如何防范病人住院期间发生跌倒，是考察医师、护士及陪护人员等能否具备正确识别跌倒风险能力和有效预防跌倒发生的专业化水准。当前国内尚没有形成一整套院内跌倒预防预案，我科于2008年开始尝试医院内跌倒防范的办法，于2010年起采用循证方法不断分析心内科住院病人常见跌倒因素，运用风险管理方法，有效地降低了住院跌倒的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 将2008年2月～2010年3月我院住院病人5794 例设为对照组，男3324 例，女2470 例;年龄29 ～87 岁，平均(65．70 ±6．81)岁，其中65 岁以上3620 例，65 岁以下2174 例;疾病构成:冠心病3385 例，心律失常951 例，先天性心脏病87 例，合并高血压病1324 例，合并脑血管疾病337例，合并糖尿病2419 例，心脏瓣膜病964 例。选择2010年5月～2011年8月住院病人4508 例为试验组，男2946 例，女1562 例;年龄27 ～85 岁，平均(63．41 ±7．51)岁，其中65 岁以上2630 例，65 岁以下1878 例;疾病构成:心律失常879 例，冠心病2785 例，先天性心脏病36 例，伴有高血压病982 例，伴有糖尿病1321 例，合并脑血管疾病367 例，心脏瓣膜病927例。两组病人在年龄、性别和疾病构成方面比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 试验组 住院病人在常规防跌倒护理基础上增加专科化风险管理流程内容，即课题组成员通过对2008 ～2010年间跌倒事件进行回顾性分析找出导致跌倒的因素，运用“头脑风暴法”，确定了21 种跌倒危险敏感检测因子，参照护理部根据Morse 制定的跌到评估表［2］，修定了“心内科住院预防跌倒护理评估表”，制定“心内科高危跌倒预防措施”及“心内科高危跌倒预防宣教单”。护理人员对住院病人进行系统的跌倒风险管理评级，对于Ⅰ级及以上跌倒危险者，实施跌倒高危风险管理，床尾悬挂警示牌。具体做法:(1)确立高危风险病人。既往有晕厥史者、高血压病、恶性心律失常、肢体活动障碍者、使用降压药、利尿药、降糖药或镇静药者，年龄≥65 岁。(2)建立跌倒风险评估流程。病人新入院时根据“心内科住院患者预防跌倒护理评估表”，进行风险评估，逐项赋分:年龄≥65 岁记5 分;身体虚弱记2 分;在家或住院有跌倒病史1次记2 分，2 次记4 分;有意识障碍者记1 分;睡眠紊乱或使用镇静安眠药物的记2 分;有过体位性低血压的记3 分;平时需要口服降压药的记1 分，需要静脉给于扩血管药的记2 分;平时需要口服降糖药的记1 分，需要应用胰岛素类药的记2 分;使用易导致嗜睡药物的记2 分;使用利尿药物的记2 分;肢体活动障碍者记2 分;合并有慢性病的记1 分。总分30 分，危险度评级1 ～3 级，7 分以下为无危险;7 ～10 分为低度危险;≥16 分为高度危险。达到跌倒低度危险及以上者，床尾贴防跌倒标识［2］，向病人家属讲解预防跌倒的措施并加护床档，嘱家属陪伴，同时签署知情同意书留存病例中。对有跌倒高度危险者落实床头交接班，重点进行危险因素的交接。当治疗用药、病情发生变化或外出检查时再次评估，根据风险度决定采取何种管理策略，并判定防范措施的优先顺序。(3)个性化跌倒预防策。对服用易致平衡及协调能力发生改变药物者必须强调用药后注意事项，如嘱应用降压药的老年人，尽量避免由卧位突然站立，对患有易跌倒疾病者做好健康知识宣教，如高血压病病人易出现体位性低血压，嘱改变体位时要做到3 个“半分钟”;有反射性晕厥病史者，应避免久站、久卧或长时间滞留高温环境中(桑拿、沐浴);有吞咽性晕厥病史者，应细嚼慢咽，避免过硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神经;对有咳嗽性晕厥病史者，除服用止咳药物外，嘱病人发病时用手扶持固定物以防跌倒;对排尿性晕厥者，嘱其睡前少饮水，不憋尿;对消化道出血者，需绝对卧床、避免突然更改体位，监测生命体征、血红蛋白、便潜血，根据每次大便量估计出血量等;对需要介入手术者，使用平车推送，并加好床档，以免出现迷走反射而出现坠床。(4)加强巡视。尤其是15∶00 ～21∶00 及0∶00 ～7∶00 这两个时间段，病人离床活动较多，护理人员相对较少［3］，要求病人离床活动时需有人陪伴或使用呼叫器通知护士。

1．2．2 对照组 仅实施常规性入院宣教，并按照医院常规“住院跌倒评估表”进行跌倒风险的评估和常规性防跌倒护理。

1．3 效果观察 统计两组病人跌倒发生情况，包括病因性跌倒。

1．4 统计学处理 采用SPSS 12．0 统计学软件对所得数据进行统计学分析，计数资料的比较采用Fisher 确切概率法检验。检验水准α=0．05。

2 结 果(表1)

表1 两组病人跌倒发生情况比较(例)

3 讨 论

3．1 跌倒评估表的专科化能够更加有效预测跌倒的风险心脏病人多为中老年，多数合并糖尿病及脑血管疾病，治疗期间易于发生体位性低血压、晕厥、低血糖等症状，且多有肌张力低、反应能力差、平衡能力及协同运动能力障碍;心血管常用药物常常会干扰前庭功能，影响病人的感知力、稳定性，有些甚至引起直立性低血压，这些因素均增加跌倒的危险性。目前通用的医院内跌倒风险评估及管理方法缺乏针对性，难以准确反映病人跌倒风险的大小并进行有效的管控。为此我们针对心脏病病人的特点，制定了专科化的“心内科住院预防跌倒护理评估表”。对同一病人按“住院跌倒评估表”风险评估分值为4 ～6 分，而根据我们制定的专科化“心内科住院预防跌倒护理评估表”风险评估分值为10 ～13 分，风险分值的增加使护理人员对于跌倒风险的预警显著增强。

3．2 个性化措施可有效降低病人跌倒风险 有研究表明［4］，个性化跌倒防范预案能有效减少住院跌倒事件发生。我们认为跌倒风险管理的内涵在于:正确评估，积极预见，针对每个环节，采用多种针对性防范措施，将风险降到最低。本研究显示，通过跌倒风险的评估和完善的防范措施、管理流程，心内科病人院内跌倒发生明显减少，同时也使家属能够认识到病人自身存在的风险和医护人员的努力，减少因意外跌倒引发的纠纷。专科化风险管理方法的开展，促进了护患交流，使患者感到自己从一入院即被尊重、受到重视，在心理上拉近了与医护人员的距离，有利于营造更加融洽的护患关系，同时医护人员在一定程度上也实现了自我保护。

3．3 加强沟通和健康宣教是风险管理工作的重要保证 本组1 例主动脉夹层住院病人，自认为年青、身体强壮，不顾医护人员要求绝对卧床的劝告，擅自如厕时发生晕厥。研究证明［5］，对患者及照顾者定期进行且持续的给予个体化健康教育是防跌倒管理的重要内容。因此，我们除了熟知哪些疾病和相关因素容易造成病人跌倒外，还要特别加强与病人和家属的沟通，让他们真正意识到自身潜在的跌倒风险，并要反复强化，使他们不断加强自身安全意识，多方面将风险防范工作落实到位。在这一工作中，护理人员的沟通能力非常重要，应把握好谈话时机、环境和技巧，使告知内容真正被理解和接受。

［1］王 影，傅秀珍，张广清，等．老年髋部骨折患者跌倒风险及自我效能的评估［J］．广东医学，2013，34(7):1141-1143．

［2］沈 洁．老年人跌倒的危险因素及预防措施［J］．中外医学研究，2011(16):61-62．

［3］杨秀兰．预防住院患者跌倒的循证护理［J］．护士进修杂志，2009，24(1):40-42．

［4］伍艳靖．风险管理策略在预防老年脑血管住院患者跌倒中的应用［J］．医学理论与实践，2010，23(6):726-727．

［5］洪秀萍．住院老年患者跌倒的危险因素及护理管理进展［J］．护理管理杂志，2011，11(11):789-791．