老年人桡骨远端C型骨折的手术治疗与非手术治疗的疗效对比

袁伟 赵金柱

老年人桡骨远端C型骨折的手术治疗与非手术治疗的疗效对比

袁伟 赵金柱

目的 探讨老年人桡骨远端C型骨折的手术治疗与非手术治疗的疗效差异，评价两种方法的优缺点。方法 回顾性分析2009-12—2011-12收治的老年桡骨远端C型骨折68例，按照治疗方法分为A组(手术组)及B组(非手术组)，统计分析两组患者的临床资料。结果 A组33例，B组35例，平均随访21.5个月。两组患者的年龄、骨折类型均无差异(P＞0.05)；术后影像学指标A组优于B组，骨折愈合时间B组优于A组，治疗成本A组大于B组(P＜0.05)；Cooney评分早期A组优于B组，1年后两组无差异，两组的并发症无差异(P＞0.05)。结论老年人桡骨远端C型骨折手术治疗较非手术治疗可获得更好的复位及早期功能，但远期功能恢复无差异。

桡骨远端骨折；AO/C型骨折；老年人；手术治疗；非手术治疗；疗效

桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折类型之一，约占65岁以上人群骨折的18%以上[1]。随着全球性老龄社会的到来，此类骨折的患者将会对医疗系统、家庭带来持续增加的经济负担。早期的报道认为桡骨远端关节外的骨折不论选择何种治疗措施，其预后均较理想，但对于桡骨远端C型骨折，无论采取何种治疗手段均会不同程度地遗留永久性的功能减退[2]。AO分型中的C型骨折为关节内骨折，因此有些学者主张对于桡骨远端C型骨折应行手术治疗争取解剖复位，但是在大部分老年人患者中由于存在明显的骨质疏松，加之骨折块粉碎，有时难以通过切开复位内固定的方式进行有效的复位和内固定。因此，对于老年人桡骨远端C型骨折的治疗方式选择及不同治疗手段的疗效尚存在争议[2-5]。本文通过回顾性研究老年人桡骨远端C型骨折的手术治疗与非手术治疗的临床资料，评价两种治疗方法的疗效差别及优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009-12—2011-12解放军第401医院收治的老年桡骨远端C型骨折且资料完整病例68例(68侧)，平均年龄(68.77±3.74)岁。致伤原因：自行摔伤66例，车祸伤2例。骨折类型：C1型19例，C2型25例，C3型24例。按照治疗方法分组：手术组33例，平均年龄(68.47±8.74)岁，其中C1型8例、C2型13例、C3型12例；未手术组35例，平均年龄(68.90±6.13)岁，其中C1型11例、C2型12例、C3型12例。随访18～24个月，平均21.5个月。治疗均由同一医疗小组实施，所有患者对治疗方案均知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄＞65岁；符合桡骨远端AO/ASlF分型C型骨折的标准，C1单纯关节面或干骺端骨折；C2关节面单纯骨干骺端粉碎性骨折；C3桡骨粉碎性骨折。排除标准：陈旧性骨折；开放性骨折；双侧桡骨远端同时骨折的患者；偏瘫或意识障碍平素生活不能自理者；合并手腕部其他部分骨折的患者；类风湿性关节炎手腕部关节受累的患者。

1.3 分组及治疗方案 将入选患者按照治疗方案分为A组(手术治疗组)、B组(非手术治疗组)。A组手术治疗方法：伤后7 d内依据局部肿胀的情况选择手术时机，手术在臂丛麻醉下进行，手术均在背侧入路下行背侧板钉内固定术，术后护腕保护4周，术后即行手指屈伸锻炼、腕关节不持重情况下屈伸锻炼及肩肘关节的功能锻炼，围手术期24～48 h常规预防感染治疗，术后均常规予治疗骨质疏松药物，术后每6周门诊复查拍片直至骨折愈合。

B组非手术保守治疗方法：伤后即刻在骨折端局部麻醉下手法闭合复位，复位在C型臂透视机下进行，至少满足功能复位的要求，对C1、C2型骨折予小夹板外固定6周，C3型骨折复位后予患侧掌骨牵引2～3周(牵引重量2～4 kg)，而后改为小夹板外固定4周，期间每2周复查拍片、调整夹板；小夹板固定6周后拆除并更换护腕保护4周，而后每月复查直至骨折愈合；术后早期即行手指屈伸锻炼及腕关节不持重情况下屈伸锻炼及肩肘关节的功能锻炼，常规抗骨质疏松治疗。

1.4 主要观察指标 患者的年龄、骨折AO分型，骨折愈合时间；术后1周、6周及骨折愈合后的影像学资料(包括：桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨长度)；骨折愈合时及术后1年时腕关节Cooney评分(疼痛：无25分，轻度20分，中度、可以忍受15分，严重、不能忍受0分；功能状况：恢复到平时工作状态25分，工作上受限制15分，能坚持工作但未被聘用10分，由于疼痛无法工作0分；与正常侧对比腕关节活动度：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分；背伸/掌屈活动度：120°以上15分，91°～119°10分，61°～90°20分，30°～60°5分，30°以下0分；与正常侧对比握力：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分)；术后并发症的发生情况(腕管综合证、腱鞘炎、手指僵硬、创伤性关节炎、感染)；治疗成本(患者接受X线照射次数、医疗费用)。

1.5 统计学分析 统计学处理由本文作者实施，采用SPSS 17.0软件分析数据，根据数据类型特点对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果(表1～5)

表1 两组患者骨折愈合时间比较

表2 两组患者术后1周、6周及骨折愈合后桡骨掌倾角、尺偏角及短缩的比较

表3 两组患者骨折愈合时及伤后1年Cooney评分比较

表4 两组患者并发症发生情况比较

表5 两组患者治疗费用、接受X线照射次数比较

3 讨论

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，其治疗的主要目标是恢复其解剖及生理功能，即：恢复桡骨长度、整复关节面、恢复掌倾角和尺偏角、维持关节稳定，但临床上达到这一要求还有一定难度，特别是在老年人桡骨远端C型骨折的患者中。随着人们对治疗结果的期望值越来越高，治疗手段逐渐丰富，技术手段也不断改进。目前对于不稳定型桡骨远端骨折手术治疗的观点被更多的医生所接受[6-8]，但保守治疗也仍具有其优势[4，9-12]，治疗上尚有争论。通过本研究的结果我们发现：保守治疗可通过更小的医疗成本获得更早期的骨折愈合，但在影像学各项指标及早期功能评分方面手术患者可获得更多的益处，两种治疗方法的并发症及远期功能恢复无明显差异。

3.1 保守治疗的优缺点 保守治疗能以更小的医疗成本获取与手术治疗相同的远期效果，但通过结果我们不难发现，虽然保守治疗能获得骨折复位后即刻的满意复位，但在复查时发现出现骨折复位的逐渐丧失，尤其以桡骨长度的丢失为主，其原因为小夹板或石膏外固定虽然可以较好地控制骨折的对位，但不能对抗轴向负荷[7]，因此夹板外固定不能达到绝对稳定的固定效果。骨折后尽管常出现不同程度的复位丢失，闭合复位外固定仍然被认为可取得较好的治疗效果。Fujii等[10]研究发现，存在中度桡骨短缩(＜6 mm)及背侧成角的老年患者，经过保守治疗后大多数仍可取得满意的功能恢复，在功能恢复和解剖学参数间并没有明显相关。Synn等[11]研究发现影像学解剖复位与主观、客观功能恢复无相关性。Dayican等[12]对108例桡骨远端关节内骨折采取保守治疗，对患者进行了平均39.5个月的随访发现，25.9%的患者解剖评分都是可或差，但88.9%的患者都有着优或良的功能恢复。本文的研究结果也提示，虽然在早期功能及影像学指标方面保守治疗无法与手术治疗相媲美，但在远期功能恢复上二者并无显著差异。然而，随着我们对老年患者这一特定人群的功能和生理有了更多的认识，不难发现，这些骨折通常只是单纯地影响了患者本已受损害的功能状态。但是，对于生活质量要求高，并渴望充分恢复功能的老年患者来说，这些骨折会对他们的日常生活以及所从事的活动造成影响。因此，保守治疗主要适用于稳定骨折及对功能要求低的患者。另外本研究发现，保守治疗的患者可获得更早的骨折愈合，这主要与手法复位没有对骨折端的血运造成更多的破坏有关。同时，小夹板固定对骨折端提供了持续而较小的刺激，从而有可能加快了骨折端骨痂的生长。对医疗成本的分析发现，保守治疗的医疗费用明显低于手术治疗的患者，患者接受放射线暴露的时间与手术治疗患者相当。因此，对于经济条件不富裕、对功能要求不高的患者，保守治疗可能是更好的选择。

3.2 手术治疗的优缺点 对于桡骨远端不稳定的复杂骨折且对功能要求较高的患者建议采用手术治疗[5，7]。手术治疗的原则是：对骨折进行解剖复位、对移位的骨折块进行支撑固定、对骨缺损区进行植骨、早期进行辅助的主动功能活动，尽早恢复伤前的功能状态。桡骨远端骨折手术治疗的指征有：不稳定骨折，保守治疗失败者及陈旧骨折、骨折畸形愈合及骨折不愈合的患者。目前对于桡骨远端不稳定骨折手术治疗方法的研究较多，在手术入路、固定方式等方面都有较多的进展[6-8]。但在老年人桡骨远端骨折患者的手术治疗中，特别是术前合并有严重骨质疏松的患者仍面临着许多治疗难题。通过本研究结果发现，手术治疗可获得早期的良好复位及早期功能，因此对于对功能恢复要求高的患者手术治疗仍是首选，虽然这意味着患者需要支付更多的医疗费用。但手术治疗不可避免的会加重局部血运的破坏，因此可能延长骨折愈合的时间，长期的骨折不愈合也会延缓患者从事正常劳动的时间，从而影响生活自理能力的早期恢复。故此，对于那些功能要求不高并要求早日恢复基本自理能力的患者，当发生桡骨远端关节内骨折时是否首选手术治疗仍需我们因人而异的考虑。

3.3 本研究的偏倚与不足 回顾性研究，且临床样本量偏少，需要更多的病例积累；老年人桡骨远端骨折多合并有不同程度的骨质疏松，骨质疏松本身对骨折的愈合及功能恢复有一定影响，本研究未对术前骨质疏松情况进行检查分级，虽然对两组患者均进行了常规的抗骨质疏松治疗，但仍难以完全排除骨质疏松对骨折愈合及功能恢复的影响。

综上，对于老年人桡骨远端C型骨折的保守治疗或手术治疗各有优缺点。保守治疗可通过更小的医疗成本获得更早期的骨折愈合，但在影像学各项指标及早期功能评分方面手术患者可获得更多的益处，两种治疗方法的并发症及远期功能恢复无明显差异。因此，对此类骨折只要早期处理得当、定期复查维持早期治疗效果、做好及时的康复锻炼，无论是保守治疗还是手术治疗均能获得满意的疗效。

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Objective To explore the curative effect differences between operative treatment and non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly，and assess both advantages and disadvantages of the two methods.Methods The data of 68 elderly sufferers with distal radius C-shape fractures admitted from Dec.2009 to Dec.2011 were retrospectively analyzed，who were divided into operative group(group A)and non-operative group(group B)based on treatment methods.The clinical data of both groups were statistically analyzed.Results 33 cases in group A and 35 cases in group B had follow-up visits of average 21.5 months.There were not differences in age and fracture type in both groups(P＞0.05).Postoperative iconography indexes showed group A was superior to group B；Fracture healing time showed group B was superior to group A；Treatment cost showed group A was higher than group B(P＜0.05).Cooney score in early stage showed group A was superior to group B，one year later no difference in both groups，and the complication in both groups showed no difference(P＞0.05).Conclusion Non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly can achieve better restoration and early functio，but the long-run functional recovery shows no difference.

Distal radius fracture；AO/C fracture；The elderly；Operative treatment；Non-operative treatment；Curative effect

2014-07-14)

1005-619X(2015)01-0017-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.006

266071济南军区青岛第一疗养院门诊部(袁伟)；解放军第401医院骨一科(赵金柱)