深化医改惠民便民

王鲁东

2014年秋天，抚顺市民史先生突发脑出血，先后两次住院治疗，共发生符合医保规定的医疗费用13.3万元。面对如此高额的支出，史先生先是得到了基本医疗保险为其支付的6万元最高限额医疗费用，紧接着大病保险又为其赔付了3.4万元，基本医疗保险和大病保险共为史先生报销9.4万元医疗费，报销比例达到了70.7%。

医药卫生体制改革的最终目的，就是让全体居民都能看得起病，就是让像史先生这样的老百姓得到医改带来的实惠。

近年来，我省深化医改工作坚持保基本、强基层、建机制，坚持问题导向，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进，注重改革的系统性、整体性和协同性，加大政府投入，加强制度建设，创新机制体制，统筹实施医保、医药、医疗三医联动，大力促进医改成果公平惠民，取得了阶段性成果，城乡居民的满意度不断提高。

强力推进公立医院改革

根据国家的统一部署，我省在鞍山市进行了公立医院改革试点，并取得了宝贵经验。从去年开始，我省又在县级公立医院改革上实现了新的突破。省卫生计生委等6部门及时制定了《推进县级公立医院综合改革实施方案》，并坚持试点先行，将医疗服务价格调整审批权限下放到市。全省有23个县的32家县级公立医院以破除以药补医为关键环节，同步推进管理体制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度等综合改革，落实了省级补助资金，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。今年，全省所有44个县（市）的县级公立医院都纳入了医改范畴。县级公立医院综合改革不仅方便和实惠了患者，而且也给医院带来了积极影响，2014年全省县级公立医院就诊及住院人次呈大幅增长趋势，分别达到1440万人次和120万人次，同比增加7.1个百分点和6.6个百分点。新民市人民医院实施改革一年来，门诊量大幅提高，并通过取消药品加成，使患者少花药费1272万元。本溪县三院作为我省首批县级公立医院改革试点医院启动医改以来，住院患者上升了11%，床位使用率上升了5%，患者均次住院费降幅达14.5%。这些升升降降的数字，折射出我省医改后的变化，让老百姓有了实打实的“获得感”。

在公立医院改革过程中，我省各级各类医院普遍把推广医联体模式作为突破口和有效载体，加强上下联动，充分发挥大型公立医院多方优势，带动基层医疗卫生整体水平提升，探索出一条医院集团化发展的改革路径。目前，省级层面先后组建了中国医科大学附属一院和中国医科大学附属盛京医院两个医院集团，成员已达17家，实现了兼并、托管、医疗合作、资源合作等多种运行模式。

推动建立分级诊疗体系

为了切实解决大医院“人满为患”、小医院“门庭冷落”的不协调局面，我省从调整医疗资源布局结构入手，推动建立分级诊疗体系。省卫生计生委组织制定了《辽宁省医疗卫生服务体系规划（2015-2020）》，明确全省及各地卫生资源配置标准，促进建立布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、运转高效的医疗卫生服务体系。一是理顺大型公立医院功能定位。进一步明确大型公立医院在疑难重症疾病诊治、医学科技创新、重点学科和人才队伍建设、承担社会责任等方面发挥引领与示范作用。积极探索医院管理和评价手段创新，连续两年实施三甲医院工作运行与管理排行，成为加强行业管理、引领医院发展、促进行业自治的重大改革举措。二是促进优质资源下沉。坚持政府引导、合作共赢、促进分级诊疗基本原则，充分发挥核心医院优势，加大基层帮扶，提升基层医院诊治水平。进一步深化城乡对口支援工作，覆盖全部44所县中心医院、32所县中医院、6所偏远城区二级医院和373所中心乡镇卫生院。三是搭建信息平台。加快基层卫生管理系统信息化建设，进一步加强全省统一网上预约挂号系统建设，大力推进远程医疗系统在县医院的应用，实现基层医院与大医院的信息共享、互联互通。四是重点推进县域内分级诊疗。推动建立基层医疗机构、县级医院和城市大医院之间形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间便捷、畅通的转诊转院通道，规范新农合县域外转诊程序。实行分级分段按比例报销政策，越到基层医院就诊报销比例就越高，引导农村居民合理选择县、乡、村医疗卫生机构就诊，提高了县域内就诊率。

通过推进分级诊疗改革，全省基层医疗机构的住院起付价格普遍为三级医疗机构的三分之一左右；住院统筹支付比例普遍比三级医疗机构提高5至10个百分点，最高超过95%。全省乡镇卫生院就诊报销比例达到了80%、县级医院达到65%、市级医院55%、省级医院45%，城乡居民酌情选择医疗机构，既降低了医疗费用，又提高了报销比例，最终实现农村常见病多发病患者更多选择到乡、村两级基层门诊就诊，疑难重症到大医院解决，使有限的医疗卫生资源和医疗保障资金得以有效利用。数据显示，2014年，全省乡镇卫生院住院患者57.7万人，病床使用率达46.3%。

健全全民多层次医保体系

近年来，我省针对不同人群分类实施了全民医疗保险制度。比如，针对参加工作的职工，推出了职工医保；针对在城市生活但没参加职工医保的居民，推出了城镇居民医保；针对全省农民，则推出了新农合。截至目前，全省职工医保、城镇居民医保和新农合参保率始终稳固在96%左右，一张医疗保障大网已经覆盖全省，我省已经迈入“全民医保”时代。一是全省居民看病就医实际报销比例不断提高。从改革之初的不足50%提高到了70%以上。本溪满族自治县田师傅镇66岁农民孙金朋因冠心病入住本溪县三院，康复出院时总共花费7800多元，因参加了新农合，个人只支付1100多元。二是大病保险工作进展顺利。我省城镇居民大病保险制度自2014年1月1日在全省范围内开始实施，具有无需个人缴费、不受病种限制、不设封顶线，采取市级统筹、引入商业保险公司经办等特点，在全国率先实现全省全覆盖。城镇居民大病保险制度实施以来，使我省城镇居民大病诊治充分受益。三是进一步完善医疗救助体系。2014年省政府出台了进一步加强和完善医疗救助工作的意见、建立疾病应急救助制度的实施意见，有力强化了医疗救助和疾病应急救助体系建设，基本医保制度与医疗救助、疾病应急救助等制度更加有效衔接，保基本、防大病、兜底线的能力显著增强。四是大力推进医保支付方式改革。积极推行按均次定额，按病种、按床日付费为基础的医保付费总额控制，有效遏制医疗费用过快增长和过度医疗行为。积极推进门诊统筹、异地即时结算、“一站式”服务等便民惠民措施的落实。

健全居民健康服务体系

为了实现人人享有基本医疗卫生服务的改革目标，不断提高全省基本公共卫生服务水平，省卫生计生委着力推进居民健康服务体系建设。一是全面推行基本药物制度。所有公办的基层医疗卫生机构和60%的村卫生室配备使用基本药物，并实行“零差率”销售。基本药物实现省平台统一采购，累计采购金额达26亿元，节约药品支出8亿元，减轻患者药费负担3.9亿元。二是大力推进“居民健康卡”的普及和应用。调动社会力量共同支持医改，探索出具有辽宁特色的政府推动、社会联动、群众互动的“居民健康卡”发放和应用模式，初步实现全省所有三甲医院自助发卡和就诊“一卡通”，2014年免费发放“居民健康卡”600余万张。新型健康卡集医疗就诊卡、新农合卡、干诊卡、儿童免疫接种卡、体检卡等医疗卫生、医疗保障、计划生育以及健康服务等功能为一体，实现自助挂号、自助缴费、自助查询，实现全省人口健康信息的互联互通和业务协同，方便了群众就医，患者更多享受到了优质、便捷、连续的医疗卫生服务。三是着力构建医防结合的疾病综合防治工作体系。着力改变医疗机构“重治疗、轻预防”的固有思维定势，积极推动重大疾病综合防治体系建设，探索建立与疾病预防控制机构合作攻关的工作机制。成立了辽宁省慢病防治中心，改变慢病防治工作长期处于“防、治”分离的状态。试点开展“早防早治”项目，为抚顺65岁以上老人免费接种流感疫苗，在辽阳实施高血压早期干预项目，取得了较好的成效。四是建立了全省居民健康白皮书制度。主要是定期统计分析反映居民健康状况的相关指标，包括人口基本情况、传染病发病率、医疗卫生服务、健康素养等方面内容，形成年度的《卫生计生与人口健康状况报告》，向社会发布，为全省居民健康提供服务。