术前使用地塞米松对四肢骨折术后镇痛的影响

李建芬 朱玉霖

术前使用地塞米松对四肢骨折术后镇痛的影响

李建芬 朱玉霖

目的 观察术前使用地塞米松对四肢骨折术后镇痛的影响。方法 将52例骨科拟行四肢骨折手术患者随机均分为地塞米松组和对照组，各26例。麻醉前30 min分别静脉注射地塞米松和生理盐水，2组均以舒芬太尼联合曲马多进行术后镇痛，观察术后5、10、15、20、40 h行视觉模拟量表（VAS）评分、术后恶心呕吐（PONV）评分、术后使用曲马多和胃复安病例数。结果 2组患者在术后20 h VAS评分为最高（P＜0.05）；地塞米松组VAS和PONV评分在各时间点明显低于对照组（P＜0.05）；地塞米松组患者术后使用曲马多比例明显低于对照组（P＜0.05）。结论 四肢骨折术前给予地塞米松可增强术后镇痛效果。

四肢骨折；术前；地塞米松；术后镇痛

随着人们生活水平的提高，外科手术患者不仅要求解决手术问题，而且要求解决围术期疼痛问题。术后疼痛引起呼吸急促、血压升高、紧张、恐惧甚至发生疼痛性休克等，对患者身体恢复产生众多不良影响，延缓术后的恢复。对于老年患者合并有心肺脑血管疾病，疼痛可加重或诱发心肌梗死、肺部疾病及肺血管意外等。相关研究认为良好的术后镇痛可调节和降低手术创伤所激发的过度应激反应，使应激反应控制在对身体无较大损害的范围内，使体内的内分泌及免疫功能向有利于患者康复方向发展。从而影响在可等。可缩短患者康复的时间[1]。本研究选择术前使用地塞米松，观察其对四肢骨折术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月～2013年8月于四川彭州市人民医院因四肢骨折而行切开复位内固定术的患者52例，年龄20～60岁，身高150～170 cm，体质量48～72 kg，术前检查均无心、肺疾患，美国麻醉协会（ASA）I～II级。排除：需行全身麻醉、手术中失血量大于20%、术中麻醉不全和围术期发生麻醉并发症。随机均分为地塞米松组和对照组。地塞米松组男16例，女

10例，平均年龄（41.2±11.4）岁，身高（160.5±4.6）cm，体质量（58.6±6.8）kg；单侧骨折20例，双侧或两处骨折6例。对照组男

13例，女13例，平均年龄（42.8±11.5）岁，身高（161.7±5.8）cm，体质量（59.5±6.6）kg；单侧骨折18例，双侧或两处骨折8例。一般资料如年龄、身高、体质量差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 患者均未术前用药，入室后于上肢开放静脉通路供输液，对侧或同侧上肢进行无创血压监测，接监护仪记录入室心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）同时准备相关急救药品及设备。麻醉前30 min地塞米松组患者静脉缓慢注射地塞米松10 mg，对照组患者注射生理盐水2 mL，同时2组患者均于麻醉前15～20 min内输注聚明胶肽5 mL/kg的液体，之后以6～8 mL/（kg·h）速度输入RL液维持。下肢手术采用蛛网膜下腔麻醉，取左侧卧位下经L3～4间隙行硬膜外穿刺成功后，用26 G针插入蛛网膜下腔按1 mL/5 s的注药速率向头侧推注0.5%布比卡因2.5 mL；上肢手术采用神经阻滞麻醉，取仰卧位经肌间沟一次性给予2%利多卡因10 mL+1.19%甲磺酸罗哌卡因10 mL+生理盐水10 mL。2组病例根据术中生命体征情况给予相应的处理。术后镇痛配方均为舒芬太尼2 μg/kg+曲马多6 mg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL，追加剂量0.5 mL/15 min。

1.3 观察指标 术后5、10、15、20、40 h行视觉模拟量表（VAS）评分、术后恶心呕吐（PONV）评分，VAS达6时肌内注射曲马多50 mg，PONV达标4时静注甲氧氯普胺10 mg。评分标准：镇痛效果VAS评分[2](视觉模拟法，0～10分)：0分为无痛；l～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为剧痛；术后恶心呕吐评分[3]（PONV）：1分为无恶心呕吐；2分为轻度恶心，无呕吐，不需要药物治疗；3分为中度恶心或有轻微呕吐，患者可忍受，可行药物治疗；4分为严重恶心，伴呕吐，必须药物治疗；5分为剧烈恶心呕吐，药物治疗无效。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行分析。计量数据用“x±s”表示，不同时间点数据分析使用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后不同时点VAS评分和PONV评分比较在术后10、20、40 h地塞米松组明显低于对照组且明显高于术后5 h（P＜0.05）；2组患者术后20 hVAS评分为最高（P＜0.05）。见表1。

表1 2组四肢骨折患者各时间点VAS评分和PONV评分表（x±s,n=26）

2.2 2组患者追加使用典马多和甲氧氯普胺情况 地塞米松组患者术后追加注射曲马多比例明显低于对照组（P＜0.05）；注射甲氧氯普胺比例差异无统计学意义。见表2。

表2 2组四肢骨折患者追加使用典马多和甲氧氯普胺情况[n（%）]

3 讨论

研究认为[4]，人体承受轻微或适度的疼痛刺激是一种有益的保护机制，可引起人对伤害刺激的警觉，产生躲避伤害的反应，从而避免更为严重的伤害。剧烈疼痛对患者产生多方面的影响，可引起人体一系列生理反应，包括生理上心肺及内分泌等水平的改变、心理变得脆弱、精神低迷等，患者往往术后睡眠不足，得不到足够休息，导致情绪低落，生活质量下降，从而妨碍身体康复。剧烈疼痛时，人体产生相应的应激反应，表现为交感神经兴奋，引起血压升高、心率增加、呼吸急促，如果患者合并有高血压、冠状动脉病变，疼痛使患者血压升高、心率增加，心脏耗氧量急剧增加，更容易导致心肌缺血、心肌梗死等并发症的发生，给患者可能带来风险[5]。不同于其他类型手术，骨科四肢骨折手术后患者患肢均进行包扎，绷带束缚，手术后数小时患肢开始肿胀，导致骨筋膜张力增高、骨膜刺激增强，加上加压包扎原因，引起大量释放炎性致痛物质如缓激肽、白三烯、前列腺素等，强烈刺激局部感受器引起疼痛的前提下，还使周围神经活化和敏感化，导致痛阈下降和痛觉放大作用[6]，因此四肢骨折手术后疼痛不仅表现为手术切口引起的疼痛，还有炎性刺激、骨膜刺激等引起的疼痛，临床表现尤其剧烈。

地塞米松作为肾上腺糖皮质激素类药物，具有较强的抗炎、抗过敏和抗毒作用，其抗炎作用主要是通过减轻和防止组织对炎症的反应，同时抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学介质的合成和释放，从而减轻炎症反应程度。在本研究中，地塞米松组在术后各时间点疼痛程度均较对照组轻（P＜0.05），在术后

20 h时间点2组VAS评分最高（P＜0.05），说明该时间点患者的疼痛最为强烈，即使在使用术后镇痛方式其VAS评分也高达

5分左右，同时实验组术后追加曲马多注射比例明显低于对照组（P＜0.05）。研究显示，术前给予地塞米松10 mg可有效降低骨科四肢骨折手术后患者的疼痛，加强术后镇痛治疗效果。相关研究[7]认为，地塞米松加强术后镇痛的原因一方面可能是其抗炎作用使手术创伤局部炎症介质如氧化酶活性和前列腺素等合成减少，抑制组织激活炎症介质，从而减少致痛物质的来源发挥镇痛作用，另一方面可能使血管对儿茶酚胺的敏感性增高，毛细血管收缩作用增强，手术部位局部渗出和瘀血程度减弱。地塞米松作用起效时间缓慢，但作用时间长达36～72 h，一般辅助用药方面，一次使用即可，不需要追加用药，有效减少药物相关并发症。刘文兴[8]等研究认为，在术后镇痛治疗方案中联合应用地塞米松可明显减少围术期恶心、呕吐的发生，其可能机制是发生PONV的原因的途经是多方面的，需要不同作用机制的药物联合应用。

综上所述，术前给予地塞米松10 mg静脉注射可明显增加术后镇痛效果和减弱少术后恶心呕吐程度，可在临床上应用。

[1] 吴志云,查本俊.酮咯酸氨丁三醇复合小剂量哌替啶用于骨科手术后自控镇痛的临床观察[J].临床军医杂志,2011,39(3):579-580.

[2] 贺克强,柴小青,陈昆洲,等.地佐辛与芬太尼预防开胸手术患者全麻苏醒期[J].天津医药,2012,40(9):957-958.

[3] 王微娜,林雪,张瑞芹.小剂量纳洛酮与吗啡联合用于硬膜外术后镇痛效果[J].哈尔滨医科大学学报,2012,46(6):569-572.

[4] 刘振宇.骨科术后疼痛处理综述[J].中国医学创新,2014,11(12): 141-143.

[5] 陈德焱.帕瑞昔布在骨科术后疼痛患者中的应用[J].当代医学,2014, 20(20):84-85.

[6] 王志强，林剑浩.影响骨科术后疼痛的相关因素：北京40所医院调查[J].山西医科大学学报,2012,43(10):798-802.

[7] 袁相华,郭青龙,留会,等.小剂量地塞米松在外科手术后的镇痛效果[J].实用临床医学,2010,11(10):60-69.

[8] 刘文兴,宋兴荣,劳建新.帕洛诺司琼联合地塞米松对舒芬太尼妇科腹腔镜术后镇痛期间恶心呕吐的影响[J].广东医学,2012,33(23): 3645-3647.

Objective To observe the effects of dexamethasone used preoperative for postoperative analgesia on limb fracture. Methods 52 termed limb fracture patients for postoperative analgesia were randomly divided into dexamethasone group (n=26) and contol group(n=26). Dexamethasone and saline were intravenous injection of respectively in dexamethasone group and contol group 30 min before anesthesia, and the same method that Sufentanil combined with Tramado for postoperative analgesia are used in the two groups. Some indexs were observed in the groups such as VAS and PONV score at each time, and the number of cases that used tramadol and metoclopramide postoperative. Results VAS score in the two groups of patients was the highest at 20 hours after the operation (P＜0.05); VAS and PONV scores at each time point was signifcantly lower in dexamethasone group than contol group (P＜0.05); The proportion in dexamethasone group was obviously less than contol group that used tramadol and metoclopramide postoperative tramadol (P＜0.05). Conclusion It can enhanced the effect of analgesic and reduces the degree of nausea and vomiting postoperative that patients were intravenous injected dexamethasone preoperative.

Limb Fracture; Preoperative; Dexamethasone; Postoperative analgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.028

四川 611930 四川彭州市人民医院 （李建芬 朱玉霖）

朱玉霖 E-mail：zhyuling@sina.com