血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良的疗效

金勇 陈朝霞

血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良的疗效

金勇 陈朝霞

目的 探讨血液透析联合血液灌流治疗尿毒症维持性血液透析患者肾性骨营养不良的疗效。方法 选取维持性血液透析合并肾性骨营养不良的患者30例，随机均分为治疗组和对照组（n=15），治疗组采用血液透析联合血液灌流治疗，对照组采用常规血液透析治疗，2组均每周3次，连续4周，观察2组治疗4周前后肾性骨营养不良症状改善情况及血磷、甲状旁腺激素（iPTH）值的变化。结果 治疗组肾性骨营养不良治疗有效率为80%，症状改善情况显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗后血磷值为（2.11±0.32）mmol/L，低于对照组的（3.38±0.39）mmol/L，治疗组甲状旁腺激素治疗后为（450.27±150.62）pg/mL，低于对照组（910.38±299.72）pg/mL，治疗组血磷、甲状旁腺激素降低程度差异显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组血尿素氮、肌酐差异无统计学意义。结论 血液透析联合血液灌流可以明显降低维持性血液透析合并肾性骨营养不良患者的血磷、甲状旁腺激素，改善肾性骨营养不良的临床症状。

血液透析；血液灌流；肾性骨营养不良

慢性肾功能不全时出现骨矿化及代谢的异常称为肾性骨营养不良。肾性骨营养不良几乎累计每位尿毒症血液透析患者，给长期血液透析患者的身体及心理带来了极大的痛苦，其发病机制复杂，临床治疗手段多，但内科治疗疗效欠佳。本研究采用血液透析联合血液灌流治疗尿毒症维持性血液透析合并肾性骨营养不良患者取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2013年12月福建省南平市人民医院维持性血液透析合并肾性骨营养不良患者30例，将其随机均分为治疗组和对照组（n=15），其中男16例，女14例，年龄20～75岁，平均年龄（45.2±29.53）岁，透析时间10～60个月。原发病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病10例，高血压性肾损害4例，狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例，每周透析3次。

1.2 治疗方法 对照组采用常规血液透析方式，采用费森尤斯Fresenius 4008 B血液透析机，费森尤斯F 6型聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，普通肝素抗凝，治疗时血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周3次，每次持续4 h。治疗组在对照组基础上联合血液灌流治疗，血液灌流采用珠海健帆医用生物材料有限改善生产的HA 130型血液灌流器，血液透析联合血液灌流时血流量100～150 mL/min，2 h后停血液灌流，取下灌流器，继续血液透析治疗2 h，血流量恢复至200～300 mL/min。治疗前及治疗4周后空腹静脉采血，采用酶免法检测甲状旁腺激素（iPTH），化学法检测血磷（P）。

1.3 疗效评价标准 显效：临床症状消失；有效：临床症状改善；无效：临床症状无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS.11.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组治疗前后骨痛肌无力、皮肤瘙痒症状显著改善，有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较[n（%）]

2.2 2组治疗前后血磷、甲状旁腺激素值比较 与治疗前比较，治疗组治疗后血磷、甲状旁腺激素显著下降，且显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后血磷（P3+）、甲状旁腺激素（iPTH）比较

3 讨论

肾性骨营养不良即肾性骨病，是常见的一种慢性肾脏病，尤其是尿毒症维持性血液透析并发症。其可发生于慢性肾脏疾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重，常引起心血管钙化及其他多系统病变［1-3］。临床表现：顽固性皮肤瘙痒、骨痛与骨折、骨畸形、四肢乏力与肌肉酸痛、自发性跟腱断裂、皮肤溃疡和组织坏死、软组织和血管迁徙性钙化等［4］。透析患者骨折风险增加，本研究30例患者中出现2例自发性肋骨骨折、2例跌倒后股骨颈骨折、1例跌倒后桡骨骨折。肾性骨营养不良生化检查规律是低血钙、高血磷、甲状旁腺激素增高，其中甲状旁腺激素在肾性骨营养不良中起关键作用。甲状旁腺激素是一种84个氨基酸的多肽激素，是人体内钙磷代谢重要的调节激素。过高的甲状旁腺激素在体内蓄积对机体形成毒性作用，可导致肾性骨营养不良、皮肤瘙痒、异位钙化和肌无力等一系列临床问题。当甲状旁腺激素水平大于495 pg/mL时，慢性肾脏病患者猝死发生率明显升高［5］。

常规血液透析是基于清除小分子毒素如尿素氮、肌酐为基础的低通量透析，对中大分子尿毒症毒素清除效果差。血液灌流是血液经体外循环通过吸附装置清除毒素达到血液净化的一种方法。HA 130型血液灌流器是一种中性合成树脂，溶质分子通常被对流、弥散在吸附剂表面，通过吸附剂表面微孔结构吸附毒素，微孔结构平均直径13～15 nm，从而决定了其强大的吸附能力，主要吸附中大分子，甲状旁腺激素相对分子量9200 Da，属中分子毒素，可被合成树脂吸附。另外充分透析可增加对磷的清除，甚至无需使用磷结合剂［6-7］。研究表明，高血磷可促进甲状旁腺组织的增生，并且通过稳定PTH mRNA和促进其信号传导增加PTH的合成，还会拮抗活性维生素D对PTH的抑制作用［8］。

目前，治疗肾性骨营养不良的措施：（1）控制磷潴留和高磷血症；（2）补钙；（3）补充活性维生素D3；（4）甲状旁腺切除术等，但各种方法既不完善也不乏不良反应。本研究应用血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良，对甲状旁腺激素的清除取得了满意的疗效，能明显改善患者的临床症状，提高了患者的生活质量，成为了治疗肾性骨营养不良的新手段，且治疗费用相对便宜，维持性血液透析患者间断使用易于在基层医院推广。但该研究属于小样本研究，缺乏大样本、前瞻性循证医学研究，近期疗效满意，但临床病例偏少，时间短，远期疗效尚待进一步研究观察。

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Objective To observe the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in patients of maintenance hemodialysis with renal osteodystrophy. Methods 30 cases of maintenance hemodialysis with renal osteodystrophy were randomly divided into treatment group and control group, 15 cases in each group, The treatment group was treated with hemodialysis combined with hemoperfusion,the control group was treated with routine hemodialysis, the two groups were treated 3 times a week for 4 weeks, the two groups were observed of improvement of symptoms and serum phosphorus, parathyroid hormone (iPTH) changes before and after treatment. Results The effective rate of renal osteodystrophy in treatment group was 80%, the symptom improvement was significantly higher than that of the control group (P＜0.05). The serum phosphorus value (2.11±0.32) mmol/L was lower than that in the control group (3.38±0.39) mmol/L, parathyroid hormonethe value(450.27±150.62)pg/mL was lower than that in the control group(910.38±299.72)pg/mL, difference was statistically signif i cant (P＜0.05), the difference of Blood urea nitrogen and creatinine were not statistically signif i cant between the two groups. Conclusion Hemodialysis combined with hemoperfusion can obviously reduce the maintenance hemodialysis patients with renal osteodystrophy in patients with serum phosphorus, parathyroid hormone, improve the clinical symptoms of renal osteodystrophy.

Hemodialysis; Hemoperfusion; Bone dystrophy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.030

福建 353000 福建省南平市人民医院 （金勇 陈朝霞）