静脉用药调配中心降低差错事故的探讨与研究

黄晓婷

静脉用药调配中心降低差错事故的探讨与研究

黄晓婷

目的 探究与分析静脉用药调配中心发生的差错事故，总结其中存在的问题并制定解决措施。方法 回顾性分析菏泽市立医院静脉用药调配中心在2014年5月～2014年9月发生的差错事故的相关资料，并总结其中原因，制定有效防范措施。结果 在本院静脉用药调配中心配置的43000袋输液中，统计中出现差错共345次，发生率为0.80%。其中医师医嘱不合理189份，占54.78%；审核人员出现差错：药物调配错误66份，占19.13%，大输液调配错误42份，占12.17%，药物批次混淆17份，占4.93%；输液配置差错：配药操作不当14份，占4.06%，药物剂量不准确12份，占3.48%，肠外营养袋顺序不当5份，占1.45%。结论 静脉用药调配中心常见的差错包括医师医嘱不合理，审核人员出现差错、输液配制差错等，对静脉用药调配中心的管理中存在的问题做到及时发现，以制定有效的解决措施，从而实现安全高效的静脉药物配置。

静脉用药；差错；防范措施

静脉用药调配中心作为将临床、药学与科研结为一体的部门，通过受到培训的药剂师及护理人员严格按照操作规范依据药物特性为患者配制静脉营养液、抗生素等药物[1]。但静脉用药调配中心常受到人员培训、人员素质以及管理经验等多方面的影响，在调配过程中出现差错，但其与以往由护士组成的治疗配制室相比已显著降低了差错发生率，提升了安全性[2]。由于静脉用药中心与临床合理用药具有密切的相关性，因此如何降低该中心发生差错事故的发生率至关重要[3]。本研究对菏泽市立医院静脉用药调配中心在2014年5月～2014年9月发生的差错事故的相关资料进行回顾性分析，总结差错事故常见类型并制定有效防范措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析菏泽市立医院静脉用药调配中心在2014年5月～2014年9月发生的差错事故的相关资料，本次静脉用药调配中心共配置了43000袋输液，并对其中存在的差错事故进行记录。

1.2 方法 按照《临床用药须知》、《中国药典》、《临床静脉用药调配与使用指南》等相关规定与要求，对静脉用药调配中心存在差错的原因进行分析，计算其占差错事故的比例，并提出相应的防范措施。

2 结果

在本院静脉用药调配中心配置的43000袋输液中，出现差错共345次，发生率为0.80%。其中医师医嘱不合理189份，占54.78%；审核人员出现差错：药物调配错误66份，占19.13%，大输液调配错误42份，占12.17%，药物批次混淆17份，占4.93%；输液配置差错：配药操作不当14份，占4.06%，药物剂量不准确12份，占3.48%，肠外营养袋顺序不当5份，占1.45%。见表1。

表1 发生差错事故的常见类型（n）

3 讨论

本研究结果显示，在本院静脉用药调配中心配置的43000袋输液中，出现差错共345次，发生率为0.80%。分析差错事故的原因如下：（1）电脑系统不够完善。其中存在的差错包括：对于不合理的医嘱无法进行识别；对于医嘱单无法合理完成自动分批次；无法更改新医嘱；医师未能合理停止医嘱时间[4]。（2）医师医嘱不合理。部分医师缺乏专业药物方面的知识，临床经验不足，无法提供合理的医嘱：在配置药物时药品超过5种，不符合《处方管理办法》中每张处方不超过5种从规定；医嘱中溶媒不合理，例如依达拉奉必须用生理盐水稀释，临床中有人将其混合入含糖的输液中，这样会使药物浓度下降，降低药效；药物超剂量，就如氯化钾静脉注入速度快或浓度超过13%引起局部疼痛，严重时可致心脏骤停；中药制剂与其他品配伍后使用，违反了《中药注射剂临床使用基本原则》中中药注射剂应单独使用的规定，如将醒脑静与氯化钠配伍就不合理；混合用药中发生氧化还原反应，降低药物的疗效，如维生素C与维生素K1配伍可发生氧化还原反应；还有诸如未能注意配伍禁忌、药物使用顺序不合理的情况[5]。（3）审核人员出现差错。审核人员未能按照药物相互作用、药物配伍禁忌、药物用法用量合理等原则进行审核，常见的错误包括：同一规格不同用药错误；不同厂家的同一药物错误；同一厂家外观相似的药物使用错误；大输液调剂错误；不同浓度的同一药物使用错误；药物批次出现混淆等[6]。也有医师方面的问题，个别医师的专业知识不强、实践经验不足、缺乏责任心，对于含糊的医嘱问题未及时查阅资料而凭主观映像判断，出现个别医嘱漏审、误审。（4）输液配置差错。在非整支药品的配置中出现的问题如多加、少加、误加、漏加、重复加入药品，导致药品配置不准确。再如药品质量问题、配置方法不合理导致药品中出现异物，污染药液，例如：由于肠外营养药物中有诸多不稳定的成分存在，这些药物的某些成分之间存在着相互作用，若未能按照合理用药顺序进行搭配，则易出现沉淀等不良反应[7]。有部分护士仅凭借自己经验搭配药物，而未能严格按照医嘱或说明书用药，这就易造成配药不当的情况出现等[8]。(5)排药核对差错、打包、装箱、退药差错。排药时注意力不集中，导致将各批次的药品分错筐，大输液的标签贴错，药品少摆、多摆、错摆、漏摆的问题，标签贴错、丢失、重复的问题，药品打包或装箱时所属科室混淆、送错科室，拿错退药、退药与药单不符而未被及时发现，引起差错。

针对上述原因所制定的措施为：（1）优化电脑系统。院方需根据合理用药软件对电脑系统进行优化，将其中存在的功能障碍及时与信息科人员取得沟通，从而完善并优化电脑系统[9]。（2）提高医务人员专业技能。集中组织及培训医务人员开展专业知识与技能的培训，同时注重道德品质的培养，安排静脉用药调配中心工作时，需以临床经验丰富、责任心强的医务人员作为首选[10]。（3）严格查对制度。药剂师需严格遵循院内规定的四查十对规定，对于特殊药物进行审核时需注意使用带颜色的笔进行标记，并结合以往临床经验与临床医师取得沟通后，才可判断此类特殊药物是否能够进行使用[11]。同时注意对药品颜色空瓶等进行反复核对，确保发放过程准确无误[12]。（4）完善差错上报制度。临床药师需准备好用来记载特殊病例的笔记本，将使用药物过程中所需注意的问题进行记录，一旦发现差错需及时联系上级，以共同商讨解决对策，做到迅速补救，重新配置[13]。（5）加强药品管理。可通过指派专员对药物的商品名称、药物名称、规格、单位进行标记，对于高危药品特殊对待并用红色记号笔标记[14]。定期对药品进行核对清点，同时加强医务人员之间的沟通，做到相互提醒，减少错误的发生[15]。综上所述，对静脉用药调配中心的管理中存在的问题做到及时发现，以制定有效的解决措施，从而实现安全高效的静脉药物配置，值得推广与应用。

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Objective To explore and analyze the error accident of intravenous drug use control center, summarize the problems and develop solutions. Methods The relevant data of error accident in intravenous drug use control center at Heze City Hospital from May 2014 to September 2014 was retrospectively analyzed, the reasons and effective preventive measurement were

and summarized. Results In the hospital 43000 bags of infusion of intravenous drug use control center configuration, statistical errors were 345 times, accounting for 0.80% in total. It was consisted with the unreasonable doctor’s advice, 189 cases for 54.78%, and the reviewer’s wrong, including the 66 cases of drug mixing error accounting for 19.13%, 42 cases of large infusion mixing error accounting for 12.17%, and 17 cases of drug batch confusion accounting for 4.93%. It was also made by the infusion configuration errors, including 14 cases of dispensing improper operation accounting for 4.06%, 12 cases of inaccurate dose accounting for 3.48%, and 5 cases of improper parenteral nutrition bag order accounting for 1.45%. Conclusion The common errors of the intravenous drug use control center include the unreasonable doctor’s advice, the reviewer’s wrong, and infusion dispensing error, etc. In order to the realize safe and efficient intravenous drug configuration in the management of intravenous drug use control center, we should better discover the existing problems and develop effective solutions.

Intravenous drug use; Error; Measures to prevent

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.003

山东 274031 菏泽市立医院静脉用药调配中心 （黄晓婷）