以问题为基础的教学模式在心内科临床带教中的应用

和 霞 王 蓓 林 梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

以问题为基础的教学法 （problem-based learning，PBL）是1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际流行的一种教学模式[1]。PBL模式为“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结”。包括从临床实际出发，以解决临床实际问题为出发点，以学生为主体，教师为主导，围绕某一临床病例的诊断、治疗等核心问题，通过小组讨论的形式进行研究性学习，是我国医学教育改革中的热点之一。我国最早于1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引进，90年代以后逐步被引入[2]，但主要在医学院校开展较多，涉及学科多集中于基础课、临床课和实验课，在临床护理实习带教中开展较少。而护生临床实习是护理教育的关键环节，是护生将理论知识与临床实践相结合的重要阶段，也是护生向护士角色转化重要途径[3]。为了适应现代护理临床教学改革的需要，我科引进了PBL教学法，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年7月至2014年7月在我科轮转实习的天津医科大学五年制护理本科实习生103名，平均年龄（23.92±0.52）岁，均为女性，随机分为对照组（52 名）和观察组（51名），实习时间为4周，两组护生的年龄、所学课程、在校理论成绩、操作成绩和之前实习时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实施方法

1.2.1.1 对照组 采用传统教学方法，按照毕业实习大纲要求，每周固定时间安排一次小讲课，由带教老师授课，时间为50min。

1.2.1.2 观察组 采用PBL教学方法，根据提出问题、收集资料、论证和总结的模式开展。①PBL教案 从心内科现有病例中挑选常见病多发病为PBL专题案例，由护士长、带教老师及N3级护士多人讨论并精心设计系列问题，共同编写PBL教案。结合大纲要求及学生实习时间，本科设置了冠心病专题，并设置6个PBL问题，以心肌梗死为例，提出以下问题：心梗的临床表现是什么；临床上还有哪些疾病可产生胸痛，鉴别要点是什么；心梗的诊断方法；介入手术的围手术期护理要点等。同时配有患者临床各种资料的电子图片，并有明确的学习目标。②每周固定时间讨论 在讨论前3天将PBL教案发放给学生，使学生对教案的内容和要点有所了解，并结合问题查阅参考书、教科书等各种资料，进行充分自学。③课堂讨论 教学前每组抽签决定1人为小组长主持讨论，1人为记录员，负责当场记录和整理工作，其余学生可根据问题将课前自学搜集到的知识向其他同学汇报讨论所设置的问题。④PBL导师总结 带教老师作为PBL导师，不直接参与讨论，不提供问题答案，只作为旁观者把握住讨论的主题，过于偏于学习目标或出现明显的学术错误时可指正，待学生汇报发言结束后总结。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 理论测评 实习结束后两组护生均参加科室组织的理论考试和操作考试，统一由带教老师批阅和监考，满分为100分。

1.2.2.2 相关教学指标测评 采用自设封闭式问卷对观察组进行调查，调查其对教学相关指标的客观评价。

1.2.3 统计学处理 所得数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生出科理论和操作考试成绩得分比较（表1）

表1 两组护生出科成绩比较（分，±s）

表1 两组护生出科成绩比较（分，±s）

组 别 n 理论成绩 操作成绩对照组 52 88.74±3.30 88.74±3.31观察组 51 90.43±3.62 90.47±3.63 t 2.478 2.533 P 0.015 0.013

由表1可知接受PBL教学的观察组学习效果优于传统模式，理论和操作成绩观察组平均得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 观察组护生对PBL教学法相关教学指标评价结果（表2）

表2 观察组对PBL教学相关指标评价结果（n=51）

3 讨论

3.1 PBL教学法的应用优势 此模式能培养护生的评判性思维，最大可能发掘护生的学习潜能，护生充分利用自己及周围的资源，收集查阅资料，主动与患者、医生、老师及合作的同学沟通，小组成员既有分工又有合作，锻炼了护生沟通、协助及批判性思维，促进了知识与临床实际的结合，只有当学习被镶嵌在运用该知识的社会中时，获得的知识才是最真实、最完整，也是最有用和有效的[4]。本研究也证实86.3%学生认为该方法能拓宽知识面，68.6%学生认为培养了团队协作精神。本研究中笔者亦见到护生与病房主任、值班医生甚至实习医生及研究生就病例涉及问题进行了探讨沟通，护生反映收获很大。

3.2 PBL教学法使学生由被动学习变为主动学习 调查显示，88.2%学生认可该方法提高了学习主动性和独立性，90.2%的学生希望在以后教学中使用该方法。传统的教学方法多为师徒式，在理论培训中以带教老师讲授护生听，带教老师提问护生回答为主，讲授的知识多为学校学习的内容，难以激发学生的兴趣，学习效果不佳。以问题为基础的教学方法，可引导学生独立学习，变被动学习为主动学习，促进学生融会贯通，培养学生独立思考，分析问题和解决问题的能力。该方法优势直接体现在教学成绩上，接受PBL教学组的理论成绩和操作成绩均优于传统教学方法。

3.3 PBL教学法有助于促进师生沟通 64.7%的学生认为该方法能加强师生沟通。在护理教学中采用PBL教学法，需要老师教学中与学生共同学习，建立了亦师亦友的新型师生关系，融洽的教学气氛，也激发了护生学习的兴趣，尤其提升了实际工作能力，进一步提高了教学满意度。

3.4 PBL教学法可提高教学老师的带教能力 PBL教学方法要求带教老师必须掌握现代教学理论和先进的教学方法，具有广博的专业基础理论和护理技能，丰富的临床经验和教学管理能力，具有提出问题、解决问题、灵活运用知识和较强的应变能力、良好的语言表达能力和逻辑思维能力，才能达到教学相长的目的。

3.5 PBL实施过程存在的问题和思考 在心内科PBL教学的过程中尚存在一定问题。如编制教案过程中对问题的设置把握不足，出现过于简单或过于复杂情况，本研究最初阶段也是多次探索尝试并总结经验形成适宜的问题；该教学模式耗时较长，而护生在心内科临床实习时间仅四周，涉及病种过多或设定问题过多往往无法完成教学任务，因此本文仅对冠心病一个疾病进行了深入的讨论，但是仍有39.2%的学生认为使用该方法时资料太多，提示我们编制教案时，尤其对于实习周期过短的科室应考虑资料是否过多，是否适合采取此模式；该模式对图书和信息的获取有较高的要求，对教学场地和设备有要求，本研究中护生均来自本市医科大学住宿生，可借助学校的网络环境获取丰富的信息，另外我科现有的场地和多媒体教室均为PBL实施做了保障，建议如有异地实习生应考虑如何提供充足的图书和信息资源供护生查阅从而保证PBL的实施。

4 小结

教育的目的即在于带好每一位学生。身为临床教育工作者，我们寻找一个适宜的、合理的、辅助性的教学策略能在我们的教学过程中发生效果[5]。本研究虽有一定成效，但PBL教学法是否适合临床各个科室需要做进一步探讨，PBL的教案制定尚需进一步提炼和完善，使其更贴近临床实际和教学大纲。作为PBL教师应完善自身知识，主动加强有关PBL教学方法学习并熟练运用才能保证PBL实施效果和效率。

[1] 贺小娟,李郴阳.PBL教学法在胃肠外科护理带教中的应用[J].包头医学院学报,2011,27(3):110-111.

[2] 汤勇,袁皓瑜,蒋茜,等.PBL教学法结合案例教学法在外科护理临床见习中的应用[J].卫生职业教育,2011,29(10):85-87.

[3] 刘彩萍,阳蔚.双师带教模式在临床护理带教中的应用研究[J].卫生职业教育，2013,31(3):69-70.

[4] 张艳华,李莎莎,王艳.情景模拟教学法对实习护生整体胜任力的影响[J].护理学杂志,2013,28(4):64-66.

[5] 胡芳.Mentor式教学法在临床护理教育中的应用[J].天津护理,2009,17(6):311-312.