磁共振在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值

江苏大学附属四院(镇江市第四人民医院)影像科(江苏 镇江 212001)

孟砺实 严建春 郑 君蔡成君

磁共振在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值

江苏大学附属四院(镇江市第四人民医院)影像科(江苏 镇江 212001)

孟砺实 严建春 郑 君蔡成君

目的探讨剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠的MRI影像学特点。方法经手术或病理证实瘢痕妊娠患者25例，回顾性分析MRI及临床资料，总结其MRI影像特征。结果25例中有7例呈囊状信号特征，18例表现为混杂信号包块影；25例中有3例较小妊娠囊完全位于瘢痕区子宫肌层，6例向宫腔内生长，16例向子宫前壁肌层浸润生长并向宫腔内生长，局部子宫峡部前壁明显变薄；25例疤痕妊娠患者，18例先药物治疗，再在超声监测下行清宫术，5例先行子宫动脉栓塞术，然后行清宫术，另外2例采用腔镜下子宫切开取胚术。结论MRI能为临床治疗方案的选择提供重要的参考价值。

剖宫产术；瘢痕妊娠；磁共振成像

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊种植于子宫切口疤痕处，是一种少见的发生在子宫内的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的持续增高，CSP的发生率也呈现不断增加的趋势。此病易漏诊误诊，如不能早期诊断、及时给予合适的治疗或盲目人工流产，常常导致难于控制的大出血和子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。本文探讨25例MRI征象进行分析，以提高对CSP影像学认识，指导临床治疗。

1 资料和方法

1.1 临床资料25例CSP均来自我院2011年11月至2014年8月期间住院患者，平均年龄(31.0±4.2)岁(范围21～46岁)。所有患者手术方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短为10个月，最长15年，平均为(5.5±1.8)年。20例患者均有停经史，停经天数为35～116天，平均为(56.2±12.4)天。25例均有1～3次剖宫产史。19例有不规则阴道流血，且有8例伴下腹隐痛，其余6例无不适。所有患者尿妊娠试验阳性，血β-HCG明星升高。

1.2 方法MR扫描采用东软0.35T MR扫描机(NEUSOFTNSM-P035型)，用正交体部线圈，自耻骨联合下缘扫描至子宫底部，行T1WI序列及FSET2WI序列的常规横断面、冠状面和矢状面扫描，部分病例并行STIR序列扫描。扫描参数：T1WI(TR/TE：648 ms/20ms)，T2WI(TR/ TE：5148ms/33ms)，层厚5.0mm，层距6.0mm。部分病例进行增强扫描，采用欧乃影(钆双胺)注射液，0.1mmol/kg，经肘静脉注射，速度为2～3ml/s，注射结束后进行T1WI增强横断位及矢状位扫描。检查前最好饮水，使膀胱充盈。

2 结 果

2.1 MRI表现

2.1.1 单纯囊状妊娠囊：25例中有7例呈单纯囊状信号特征，呈类圆形、泪滴状及哑铃形，最小者约0.9cm×1.0cm×1.2cm，最大者约4.5cm×3.9cm×4.1cm，T1WI上表现为低信号(图1)，T2WI上表现为边界清楚囊状高信号影(图2)，增强后T1WI上囊壁可见环形薄壁强化(图3)；7例中有3例囊内见等T1稍短T2乳头状信号影(图4)，增强后T1WI上见较明显强化；7例中有1例T1WI上见囊内条状高信号出血影。

2.1.2 混合包块妊娠囊：25例中18例妊娠囊表现为包块影，最小者约1.6cm×1.9cm×2.8cm，最大者约3.7cm×5.9cm×6.6cm，T1WI呈等、略低信号(图5)，T2WI表现为长T2为主混杂信号包块(图6)，周围肌层内见增多增粗流空信号血管影，部分包块内在T1WI上见不规则高信号出血，增强扫描在T1WI上见斑片、树突状强化(图7)。

2.1.3 妊娠囊与疤痕、宫腔及浆膜面的关系：瘢痕均位于子宫下段前壁，在T1WI及T2WI均表现为横行低信号，以矢状位显示清晰，部分瘢痕受妊娠囊侵蚀显示欠清，特别是包块型；25例中有3例较小妊娠囊完全位于疤痕区肌层内，有6例妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，延宫腔内生长，植入肌层浅，妊娠囊外缘距浆膜面相对较厚，余19例妊娠囊同时向子宫肌层及宫腔内生长，植入深，妊娠囊外缘距离浆膜面薄。

2.1.4 其它表现：子宫体积增大，子宫内膜增厚，子宫腔内短T1短T2、短T1长T2信号积血，膀胱受压等。

2.2 治疗与病理25例中18例采用药物治疗+超声引导下清宫术，5例采用子宫动脉栓塞化疗+超声引导下清宫术，2例采用腹腔镜下子宫切开取胚术+子宫疤痕缝补术。病理结果为绒毛、蜕膜组织或胎盘组织(图8)，术后检测出人绒毛膜促性腺激素指标进行性下降。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后的子宫疤痕处。瘢痕妊娠病因尚不明确，多数学者认为与剖宫产时消毒不严、滞产、胎膜早破等切口潜在感染可能是导致切口愈合不良的主要因素，此外子宫下段切口缝合时上下缘对合不齐、血管缝扎不紧、缝线过多过密均可影响切口愈合，导致子宫下段内膜基底层损伤，肌层连续性中断，疤痕部位形成微小裂隙，甚至形成通向宫腔憩室[1]，再次妊娠时，受精卵通过裂隙、憩室在此着床。由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，侵蚀局部血管，可能在妊娠早期即引起子宫出血、穿孔或破裂，加之子宫下段疤痕处多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，缺乏压迫作用，故清宫时容易发生难以控制的大出血，如不早期诊断、及时治疗，可危及患者生命[2]。

3.2 MRI对CSP诊断价值超声是目前诊断CSP的首选影像学方法，但超声很难对肌层及宫旁组织的病变进行全面评价，且超声诊断很大程度上依赖于操作者的技术，而MRI具有较高软组织分辨率和多序列、多参数、多方位成像特点，在评估盆腔脏器结构方面具有独特优势[3]，可作为超声诊断存在疑问或为进一步明确诊断时的补充手段。MRI通过任意方位成像能清楚显示妊娠囊及其内部出血，单纯囊状妊娠囊一般包膜完整，境界清楚，而混合包块妊娠囊与邻近子宫壁境界欠清，妊娠囊边缘见粗大增多流空血管影，部分见增粗血管穿入妊娠囊内；增强扫描时在T1WI上部分囊状妊娠囊内可见乳头状强化，包块妊娠囊内见斑片、树突状强化，乳头状强化考虑囊状妊娠囊内胚芽可能，而斑片树突状强化考虑包块妊娠囊内绒毛、蜕膜组织及血凝块混合体可能；包块妊娠囊形成原因可能是孕周较大、不全流产后造成的，也有可能是清宫不全所致。MRI能准确显示妊娠囊位于子宫下段前壁处，与膀胱间子宫肌层不同程度变薄，妊娠囊是否位于肌层或者侵入肌层生长是CSP诊断的关键；子宫下段妊娠物与膀胱间的子宫肌层厚度在失状位T2WI或T1WI增强上可以直观地显示，本组病例囊状妊娠囊平均为(3.13±0.52)mm，包块状妊娠囊平均为(2.13±0.28) mm，包块状妊娠囊一般植入肌层较深，妊娠囊植入肌层时，子宫结合带消失，部分病例肌层菲薄，甚至穿透浆膜层累及膀胱壁，致病灶与膀胱后壁境界模糊。另外，MRI还可以观察妊娠囊两种生长形态[4]，一种是外生型，妊娠囊在子宫下段瘢痕部位向肌层内生长，绒毛浸入平滑肌间隙，容易在孕早期发生宫体破裂，一种是内生型，妊娠囊着床于子宫下段瘢痕位置，但主要向宫腔内部生长，早期无特殊症状，可发育成活产，但随时可能发生前置胎盘[5]、胎盘植入[6]及与妊娠中晚期和分娩期相关的并发症，如晚期流产、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。子宫下段前壁瘢痕在T1WI及T2WI上均呈低信号，为条形影，局部子宫前壁可见凹陷，本组病例部分瘢痕显示不清，可能是因为低场磁共振，还有当妊娠囊较大，瘢痕受压侵蚀所致。

图1-4 为同一病例 女性，34岁，停经39天。图1 T1WI病灶呈囊状低信号。图2 失状位T2WI病灶呈囊状高信号，囊壁呈等信号，一端位于子宫下段前壁，一端向上方宫腔延伸，病灶外缘距离浆膜面约4.3mm。图3 冠状位T1WI增强扫描囊壁呈环形强化。图4 失状位T1WI增强扫描囊性病灶内见乳头状强化（箭）。图5-8 为同一病例 女性，27岁，停经76天，阴道不规则出现15天，药物流产后持续阴道流血5天。图5 T1WI病灶呈等信号(箭）。图6 T2WI病灶呈等、高混杂信号包块影，位于子宫下段右前壁，与子宫肌层分界不清，相应肌层明星变薄，病灶外缘距离浆膜面约2.1mm。图7 失状位T1WI增强扫描病灶内见斑片、树突状强化（箭）。图8病理见绒毛及蜕膜组织。

3.3 MRI诊断对CSP临床治疗的指导作用子宫疤痕妊娠会导致极为严重的并发症，一旦确诊需立即终止妊娠，其绒毛多种植于子宫下段肌层，盲目刮宫往往导致大出血，瘢痕妊娠目前没有统一治疗方法，MRI能清晰显示妊娠囊大小，与浆膜面间的距离，生长方式等，可以为临床治疗方案选择提供更多有用信息。根据本院病例做如下总结：如妊娠囊≤3cm，外缘距浆膜面＞2mm[7]，内生型，可以先口服米非司酮，并且肌注甲氨蝶吟(Methotrexate，MTX)[8]，待杀死胚胎后，再在超声引导下清宫安全有效，现在有的医院采用直接将MTX注入妊娠囊内，当β-HCG＜1000U/L，再清宫；对于妊娠囊＞3cm，外缘距浆膜面＜2mm，外生型，可先行子宫动脉栓塞[9]，术中经子宫动脉注入MTX，既能直接阻断子宫血供，使局部病灶缺血缺氧，又能有效杀胚并使其失去活性、停止继续发育，后在B超监测下清宫；而腹腔镜下子宫切开取胚术[10]适用于子宫下段妊娠物处肌层菲薄，膀胱受压且后壁模糊，以及其它治疗失败时，可使用该手术迅速清除病灶及止血，继而修复子宫。

3.4 鉴别诊断剖宫产后子宫瘢痕妊娠是一种少见类型的异位妊娠，主要与下列妊娠相关性疾病相鉴别。宫腔内妊娠：内生型CSP易被误认为宫腔内妊娠，此时应仔细观察妊娠囊，CSP的妊娠囊变形，伸入瘢痕处，妊娠囊成锐角或妊娠囊明显被拉长，与宫内妊娠不同。子宫峡部妊娠：没有剖宫产史，胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶状，宫颈内口处关闭状态，妊娠囊位于宫颈内口以下的宫颈管内。不全流产：宫内残留物位于子宫腔内，不累及肌层，而瘫痕妊娠病灶位于前壁下段肌层内。恶性滋养细胞肿瘤[11]：有葡萄胎清宫病史，病灶弥漫侵犯肌层，部分可出现宫腔葡萄状或肌层蜂窝状的特征性改变，动态增强扫描时，滋养细胞肿瘤呈现早期明显强化，后期由于子宫肌层明显强化，病灶则显得相对低强化。

综上所述，MRI能准确监测妊娠囊的大小，内部情况及周边血供，着床部位肌层厚度及肌层受累程度，为早期诊断及治疗方案的选择提供可靠依据，具有重要的临床使用价值。

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(本文编辑: 汪兵)

Diagnostic Value of Cesarean Scar Pregnancy by Magnetic Resonance Imaging

MENG Li-shi, YAN Jian-chun, ZHEN Jun, CAI Chen-jun． Department of Radiology, Zhenjiang Fourth People's Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu, Zhenjiang,212001

ObjectiveTo analyze the magnetic resonance imaging(MRI )features of cesarean scar pregnancy(CSP)．MethodsThe MRI features 25 patients with CSP confirmed by clinic and pathology after cesarean section were retrospectively analyzed．ResultsAll gestational sacs of the 25 CSP patients were clearly demonstrated on MRI．The gestational sacs were cystic(7/25) or heterogeneous(18/25)，located within the uterine cavity (6/25) or deeply implanted in the scar(19/25)．Suction and curettage were performd in 18/25, uterine artery embolization in 5/25 and laparoscopic operation in 2/25．ConclusionCSP has its unique findings on MRI, these specific features can provide useful information in the management of CSP．

Cesarean Section; Scar Pregnancy; Magnetic Resonance Imaging

R711；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.020

2015-04-20

孟砺实