TIA患者颈内动脉虹吸部钙化与颈动脉分叉处狭窄的关系研究＊

1.福建卫生职业技术学院附属省级机关医院放射科(福建 福州 350003) 2.福建医科大学附属第一医院放射科 (福建 福州 350005)

刘碧英1 郑永豫1 陈光辉1严金柱1 张国来1 曹代荣2游瑞雄2 刘 颖2 佘德君2

TIA患者颈内动脉虹吸部钙化与颈动脉分叉处狭窄的关系研究＊

1.福建卫生职业技术学院附属省级机关医院放射科(福建 福州 350003) 2.福建医科大学附属第一医院放射科 (福建 福州 350005)

刘碧英1郑永豫1陈光辉1严金柱1张国来1曹代荣2游瑞雄2刘 颖2佘德君2

目的探讨CT平扫检测短暂性脑缺血发作(TIA)患者颈内动脉虹吸部钙化与MSCTA显示颈动脉分叉处狭窄的关系。方法对84例同时行CT平扫及MSCTA检查的TIA患者影像资料进行回顾性分析，根据MSCTA图将颈动脉分叉处狭窄分为无狭窄、轻度狭窄(0-49%)、中度狭窄(50 69%)、重度狭窄(70-99%)、闭塞(100%五种；根据平扫CT图将颈内动脉虹吸部钙化分为0-4级，0级为无钙化，1级为点状钙化，2级为(弧形钙化占管壁的范围＜90°，3级90-270°，4级＞270°，0-级为低级别钙化，2-4级为高级别钙化，分析虹吸部钙化、钙化形态与颈动脉分叉处狭窄的关系。结果84例患者中，左侧、右侧及混合组狭窄发生率为43%、43及58%；颈动脉虹吸部有钙化且钙化范围越大高度提示颈动脉分叉处狭窄，诊断具有较高的敏感性(73%)和特异性(71%)；虹吸部没有钙化的颈动脉较少发生中度或重度的狭窄，即狭窄程度超过50%(诊断特异度100%)；虹吸部钙化无法有效预测颈动脉中度和重度狭窄，诊断敏感性为5.8%。结论虹吸部钙化及钙化范围可以作为TI患者预测颈动脉分叉处狭窄的两项指标。

3D-MSCTA；虹吸部；钙化；颈动脉分叉处狭窄

对于短暂性脑缺血发作(transient ischemic stroke，TIA)的病人，颈动脉分叉处狭窄被认为是很重要的危险因素。国内外研究[1-3]证实动脉粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄是TIA的主要病因，是缺血性脑卒中重要的危险因素，大约有30%的脑梗死患者是由于颈动脉狭窄所致。Marquering[4]等研究表明颈动脉分叉处钙化与颈动脉狭窄间没有必然关系， 到目前为止国内外探讨颈动脉虹吸部钙化与颈动脉狭窄、脑缺血性疾病的关系的报道较少。本研究的目的就是探讨颈内动脉虹吸部钙化与颈动脉分叉处狭窄间的关系，评估脑缺血性疾病的危险程度，并指导临床进行合理干预，为缺血性脑血管病的预防提供更全面的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年5月至2014年5月行CT平扫及MSCTA造影检查，经临床和影像确诊的84例TIA患者资料，其中女30例，男54例，年龄45～89岁，平均年龄为70.1岁，所有患者均行64层螺旋CT检查，入组TIA患者均符合美国TIA工作组在 2002年提出了新的TIA概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死的证据”，排除标准：①椎基底动脉系统TIA，②出血性脑血管病、脑外伤，③心源性栓塞，④颈内动脉内膜剥离术后、颈内动脉内支架置入术后。⑤排除海绵窦区肿瘤及炎症所致的钙化。

1.2 检查方法采用GE公司LightSpeed VCT 64层螺旋CT机，扫描条件：球管电压120kV，球管电流300mA，平扫CT层厚1.25mm，层间距1.25mm，CTA扫描层厚0.625mm，层间距0.625mm，FOV为240mm。头颈部血管扫描：经右侧肘前静脉以3～4ml/s 流率应用双筒高压注射器注射碘海醇300mg I/ml 对比剂70～80ml，注射完对比剂后再以相同的流率注射40ml生理盐水。使用人工智能触发扫描，触发点定于平颈总动脉分叉部，触发阈值100HU；将原始图像发送至后处理工作站进行MIP、CPR、MPR和VR后处理。

1.3 图像分析由2名影像主治医师分别对薄层平扫CT和MSCTA图像进行独立阅片。分析颈动脉分叉处有无狭窄及狭窄程度、颈内动脉虹吸部有无钙化斑块及钙化斑块的形态。颈动脉分叉处狭窄率=(1-A/V)X100%(A为狭窄段颈动脉的残余管径，V为病变远端正常的管径)，将颈动脉分叉处狭窄分为无狭窄、轻度狭窄(0～49%)、中度狭窄(50～69%)、重度狭窄(70～99%)、闭塞(100%)五种；根据文献[5]将钙化斑块的程度分为0～4级：0级为无钙化，1级为点状钙化，2级(弧形钙化占管壁的范围)＜90°，3级90～270°，4级＞270°。将颈内动脉虹吸部钙化斑块为0-1级的分为低级别钙化组，2-4级为高级别钙化组。如两者诊断结果一致取其诊断结果，诊断结果不一致由两者共同协商达成一致。

1.4 统计学处理数据分为3组，左侧颈动脉组、右侧颈动脉组及混合组(混合组：取双侧颈动脉虹吸部钙化严重侧，取双侧颈动脉分叉处狭窄严重侧)。分组统计分析虹吸部是否钙化、钙化的形态诊断颈动脉分叉处狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。所有数据采用SPSS 17.0统计软件，P=0.05为检验水准。

表1 TIA患者在左侧、右侧颈动脉、混合组颈动脉分叉处狭窄发生率

表2 TIA患者颈动脉分叉处狭窄与虹吸部钙化的关系

表3 颈内动脉虹吸部钙化对颈动脉分叉处狭窄的诊断价值

2 结 果

84例患者中，左侧、右侧及混合组颈动脉分叉处狭窄发生率为45%、43%及58%(表1)；颈内动脉虹吸部有钙化且钙化范围越大高度提示颈动脉分叉处狭窄，诊断具有较高的敏感性(73%)和特异性(71%)(表3-4)；虹吸部没有钙化的颈动脉分叉处较少发生中度以上的狭窄(狭窄程度＞50%)，诊断特异度100%；虹吸部钙化无法有效预测颈动脉分叉处中度和重度狭窄，诊断敏感性仅为5.8%。

3 讨 论

本研究表明TIA患者颈内动脉虹吸部高级别钙化(即虹吸部见弧形钙化)强烈提示颈动脉分叉处狭窄，尤其对于颈动脉狭窄程度≥50%及≥70%的患者，其特异性及阳性预测值均达到100%。故笔者认为平扫CT上发现高级别的虹吸部钙化(弧形钙化)可作为提示颈动脉分叉处狭窄的一种简便有效方法。Nikola Gotovac[5]的研究结果表明颈内动脉虹吸部钙化对颈动脉分叉处狭窄有很好的阴性预测价值及颈内动脉虹吸部钙化不能有效预测颈动脉分叉处重度狭窄(≥70%)，这与本研究结果部分不符合，分析原因可能是1、本研究病例数偏少，尤其是颈动脉重度狭窄的例数较少。2、本研究中患者年龄偏大，平均年龄为70.1岁。

表4 颈内动脉虹吸部钙化形态诊断颈动脉分叉处狭窄的诊断价值

图1-3 同一病人，图1平扫CT颈内动脉虹吸部未见钙化，图2-3 CTA示双侧颈动脉分叉处未见狭窄及斑块。图4-6同一病人，图4平扫CT箭头示虹吸部3级钙化，图5-6 CTA箭头示双侧颈动脉分叉处混合型斑块，管腔狭窄约30%。

Sarikaya B[6]等学者用MSCT平扫计算颈动脉钙化斑块的体积及狭窄程度，并与DSA所显示的颈动脉管腔狭窄程度进行对比，结果显示其在颈内动脉狭窄≥40%时有很好相关性，但其在平扫CT上检测钙化是用固定的骨窗，这样容易导致钙化显示不清。而本实验中检测钙化是在电脑上灵活调节窗宽窗位，避免了误判。本研究中对于判断颈动脉虹吸部有否钙化及钙化的形态并对其分级是在薄层CT上观察，这样就很容易观察虹吸部钙化及确定钙化级别。

MSCTA是近年来用于临床的无创性判断动脉血管狭窄和发现动脉斑块的有效检查手段，其不仅可显示头颈部动脉管腔狭窄程度[7-8]，而且可显示斑块的分布情况、大小与性质[9]，有文献[10]显示CTA在显示管腔内栓子具有很高的敏感性，对预测脑血管事件有重要的临床价值。MSCTA还可以观察颈动脉斑块形态及内部成分，如果斑块不完整，内见溃疡或CT值为负值的脂质成分，则提示为不稳定斑块，这种斑块在动脉壁应力增加及受高速血流冲击下易于破裂、脱落导致血管远端栓塞，引起脑梗死，这与学者[11-12]研究结果相符，为颈动脉斑块破裂和血栓形成是脑梗死发生的主要原因。MSCTA可以区分钙化斑块(稳定斑块)及非钙化斑块(不稳定斑块)，但其无法更清楚地区分不稳定斑块内的每种成分，如纤维帽、斑块内坏死核等，这有待于高分辨MRI检查来解决这个问题。

TIA是突发疾病，急诊头颅CT平扫现在是常规检查，对于急诊的TIA患者，虹吸部高级别的钙化对颈动脉分叉处狭窄有提示作用，可以对临床当天是否采取治疗方案及是否行颈动脉MSCTA检查有指导价值。如果在CT平扫时观察到颈内动脉虹吸部有高级别的钙化，就可以建议患者进一步行MSCTA检查，明确颈动脉狭窄程度及观察颈动脉斑块情况，尤其是MSCTA发现颈动脉分叉处不稳定斑块及管腔狭窄的患者，临床上就需要积极干预治疗，以减少T IA患者向脑卒中发展，这对提高患者的生活质量及减轻社会负担是很重要。

综上所述，缺血性脑血管病与颈动脉狭窄、动脉斑块的形态、性质有着密切联系，随着狭窄程度的加重及不稳定性斑块的形成，其发生脑卒中的概率明显提高。因此对虹吸部高级别钙化的TIA患者及早行头颈部 MSCTA检查，有利于早期筛选出脑梗死的高危患者，并进行临床合理地干预，以预防脑梗死发生。尤其对不稳定性斑块的TIA患者早期加用降血脂、抗血小板聚集等药物，可有效预防脑梗死的发生。

1. 张志勇,李慎茂,朱凤水等.短暂性脑缺血发作与颅内-外动脉狭窄的关系中国脑血管病杂志[J]，2008,5（1）：19-23．

2. Easton JD, Saver JL, Albers GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J]. Stroke. 2009， 40(6):2276-2293．

3. Kwee RM.Systematic review o n t h e a s s o c i a t i o n betweencalcification in carotid plaques and clinical ischemic symptoms[J]. JVasc Surg. 2010，51(4):1015-1025.

4. Marquering HA, Majoie CB, Smagge L et al，The relation of carotid calcium volume with carotid artery stenosis in symptomatic patients[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(7):1182-1187.

5. Gotovac N, I gum I, Viergever MA et al，Calcium at the carotid siphon as an indicator of internal carotid artery stenosis[J]. Eur Radiol，2013，23（6）：1478-1486.

6. Sarikaya B, Lohman B, McKinney AM et al. Correlation between carotid bifurcation calcium burden on non-enhanced CT and percentage stenosis, as confirmed by digital subtraction angiography[J].Br J Radiol, 2012，85(15):284-292.

7．尹广明,吕俊锋,张艳琴.多层螺旋CT血管造影在脑血管疾病中的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2012,9(6):331-334.

8．袁涛,全冠民,雷建明等.多层螺旋CT血管成像对颈内动脉狭窄及闭塞的评价[J].中国临床医学影像杂志，2008，19(11)：807-809.

9．乞文旭,郭文力,马跃等.256层螺旋CT血管造影术评价颈动脉溃疡斑块[J].中国介入影像与治疗学，2012，9（5）：354-357.

10.周文珍,顾建平,殷信道等.颈动脉斑块形态与脑梗塞关系的第二代双源CT双能量CTA研究[J].中国CT和MRI杂志，2014,12（7）：4-7.

11.齐旭红,毕冬梅,李娟等.颈动脉狭窄和粥样硬化斑块的多排螺旋CT与MR对照研究[J].中国CT和MRI杂志，2013,11（6）：28-30.

12.郑加贺,畅智慧,赵健等.颈动脉粥样硬化斑块多层螺旋CT特点及与脑梗死的相关性[J],中国动脉硬化杂志，2011，19（11）：941-943.

(本文编辑: 黎永滨)

The Study on the Relationship between Carotid Siphon Calcification and Carotid Artery Bifurcation Stenoisi in the Patient with TIA*

LIU Bi-ying1, ZHENG Yong-yu1, CHEN Guang-hui1,et al．, 1 Department of Radiology, Fujian health college attached the Provincial Organ Hospital, Fuzhou 350003, China; 2 Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo evaluate the relation between carotid siphon calcification with the presence of TIA on non-enhanced CT images and carotid artery bifurcation stenosis(CABS) on MSCTA images．MethodsThis IRB-waived retrospective study included 84 consecutive patients suspected of TIA who underwent non-enhanced CT and MSCTA of the head and neck． CABS was rated on CTA as not present or present with non-significant (0-40%), moderate (50-69%), significant (70-99%) and occlusion (100%)． And carotid siphon calcification was classified into 5 grades on non-enhanced CT images including grade 0 (no calcification), grade 1 (small spotty foci of calcification), grade 2 (a single calcification occupying ＜90°), grade 3 (90-270°), grade 4 (＞270°)．Furthermore, grade 0-1 were defined as low grade calcification, and grade 2-4 were defined as high grade calcification． Presence, shape of carotid siphon calcification were analyzed the relationship with CABS．ResultsThe presence of CABS were as follows: left side, 43%; right side, 43%; bilateral sides, 58%． The presence of carotid siphon calcification and bigger extent of calcification resulted in odds ratios for having CABS, with a high sensibility (73%) and specificity (71%)． Absence of calcification in carotid artery siphon has a high negative predictive value for CABS in patients (specificity of diagnosis=100%)．However, siphon calcification is not a reliable indicator of moderate and significant carotid artery stenosis (sensibility of diagnosis=5．8%)．ConclusionPresence and extent of calcification in carotid artery siphon can be indicators of CABS in the patients with TIA．

3D-MSCTA; Carotid Siphon; Calcification; Carotid Artery Bifurcation Stenosis

R445.3；R543

A

福建省教育厅课题JB13329福建省卫计委骨干人才培养课题2013-ZQN-JC-12

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.008

2015-07-08

曹代荣