乳腺化生性癌1例及文献复习

李凤陈

河北省沧州中西医结合医院CT/MRI室，河北沧州061000

乳腺化生性癌1例及文献复习

李凤陈

河北省沧州中西医结合医院CT/MRI室，河北沧州061000

乳腺癌；化生性癌；磁共振成像

1 病例报告

患者女性，40岁。因发现左乳肿物5个月，近2个月肿物突然增大就诊入院。查体：左乳外侧可触及一肿物，大小5.0 cm×4.0 cm，质韧，边界清晰，活动度差，无压痛，周围皮肤未见“橘皮样”改变，左乳头无凹陷；左锁骨上、下及左腋窝未见明显增大淋巴结；心、肺、腹部检查阴性。实验室检查：血、尿常规及肝肾功能均正常。

钼靶摄片示：左乳外3点不规则肿块，大小3.2 cm×3.1 cm，边界模糊，其内未见钙化，左乳上象限血管较对侧增粗，皮肤未见增厚，乳头未见凹陷。超声检查：左乳3点腺体深层3.3 cm×2.5 cm× 1.6 cm低回声肿物，形态不规则，部分边缘呈浅分叶状改变，部分边缘成角，边界欠清晰，内部回声不均匀，内见多发液性暗区，乳腺弹性评分4～5分，阻力指数（resistance index，RI）0.89～1.0。MRI检查：左乳外侧椭圆形肿物，大小2.3 cm×1.9 cm×2.4 cm，病变信号欠均匀，T1W I呈低信号（图1 A），T2W I呈等高混杂信号，周边呈低信号，有假包膜（图1 B），其内部见液化坏死区，边界清晰，增强后呈明显环形强化，内壁不规则（图1 C）；相应磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DW I）呈周边高信号，中心低信号，表观弥散系数ADC值周边减低，时间-信号强度曲线呈渐增型或平台型（图1 D）。入院后进行肿物穿刺活检，考虑为化生性癌。

患者行改良根治术，手术所见：左乳外侧肿物，大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，肿物与周围界限清楚。病理检查：左乳恶性肿物，免疫组化显示：CD68（+），Ck-pan（+），E-cad（－），ER（－），PR（－），Vimentin（+），确诊为化生性癌。术后行常规化疗，随访3个月未见复发及转移征象。

图1 治疗前的MRI表现

2 讨论

化生性癌是一类异质性肿瘤，是由腺上皮向非腺上皮间叶组织转化的一类浸润性癌，病理类型罕见，5年生存率仅占35%，且恶性程度高。按照2012年第4版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》[1]相关内容将非特殊型化生性癌分为低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶组织分化的化生性癌（包括软骨样分化、骨样分化、间叶分化的其他类型）、混合性化生性癌、肌上皮癌。尽管国内外报道其影像学诊断不具有特征性表现，需手术或活检证实[2-3]，但笔者认为化生性癌有其相对的特异性表现。

此例患者钼靶和超声检查结果均提示为恶性病变，从MRI表现上其有自身典型特点。Choi等[4]对21例化生性癌MRI表现进行研究，发现有57%的患者肿块在T2W I上呈高信号；本例患者MRI检查结果提示T2W I呈等高混杂信号（图1 B），与上述文献报道基本相符，可能是肿瘤发生坏死和囊变、瘤内存在胶冻样物以及肿瘤向周围生长等特征的反映。动态增强MRI检查化生性癌多表现为环形强化，边缘及实性部分明显强化，囊性部分无强化[5]；本例患者内部见液化坏死区，强化后呈明显环形强化（图1 C），也基本符合化生性癌动态增强的表现。因此，MRI检查乳腺化生性癌的T2W I和动态增强对比图像有一定的特征性，对乳腺化生性癌特别是鳞癌与其他乳腺肿瘤的鉴别有较高的价值[2,5]。此例患者术前超声和钼靶摄像均示肿物边界模糊，术中见肿物与周围界限清楚，而术前MRI就已显示肿物有假包膜，边缘清晰，这是文献中未涉及的，体现出MRI较之超声和X线检查，对软组织的对比分辨力高，能够清晰显示乳腺化生性肿物的细节。另外，本例患者左乳病变区MRI的时间-信号强度曲线呈渐增型或平台型，与文献[5]报道的流出型不同。

常见类型的乳腺癌MRI上T2W I多表现为稍高信号，边缘可见分叶及毛刺，增强方式呈向心性强化，时间-信号曲线多为平台型或流出型，ADC值减低[6]；叶状肿瘤是一种由纤维和上皮两种组织共同构成的肿瘤[7]，病变发现时一般体积较大，分叶较明显，T2W I呈不均匀高信号，增强后多呈明显均匀强化，出现液化坏死后呈环形强化，但时间-信号曲线多为渐增型或平台型。可见常见类型的乳腺癌和叶状肿瘤与化生性乳腺癌的MRI表现基本相同，难于鉴别。乳腺纤维瘤多表现为类圆形肿块，边界较清晰，MRI特征性的表现为T2W I上肿瘤内可见低信号分隔，时间-信号曲线呈渐增型或平台型，DW I无明显高信号，ADC值无明显减低，虽然内部液化坏死时亦呈环形强化，但增强方式呈离心样强化，其与化生性乳腺癌在MRI表现上有较多不同，相对易于区分。

乳腺化生性癌的恶性程度要大于浸润性导管癌和浸润性小叶癌[8]，依据肿块大小、淋巴结受累、转移等得出的病理TNM分期是影响该病预后的主要因素。化生性癌治疗方法以手术为主，术后放疗有一定效果，但其对内分泌治疗不敏感。

总之，乳腺化生性癌诊断的主要依据是病理切片及免疫组化检查，其中免疫组化起到举足轻重的作用。此例患者免疫组化ER（－）、PR（－），Ck-pan（+）及Vimentin（+），表明为上皮组织及间叶组织来源，符合化生性癌诊断。影像学检查，特别是MRI对乳腺化生性癌的术前诊断有重要价值。

［1］齐晓伟,姜军.2012年第4版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》介绍[J].中华乳腺病杂志（电子版）,2012,6 (5):62-64.

［2］高月,张清媛.化生性乳腺癌的研究进展[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(8):759.

［3］Yilmaz KB,Pak I,Irkkan C,et al.Metaplastic carcinoma of the breast:clinicopathological features and immunohistochemical analysis[J].J BUON,2011,16(4):652-656.

［4］Choi BB,Shu KS.Metaplastic carcinoma of the breast: multimodality imaging and histopathologic assessment [J].Acta Radiol,2012,53(1):5-11.

［5］刘佩芳,张淑平,邵真真,等.磁共振成像对形态学表现为良性特征的乳腺恶性肿瘤诊断价值[J].磁共振成像,2012,3(2):98-108.

［6］靳二虎.磁共振成像临床应用入门[M].北京:人民卫生出版社,2009:203-211.

［7］鲍润贤.中华影像医学·乳腺卷[M].北京:人民卫生出版社,2010:196-199.

［8］Jung SY,Kim HY,Nam BH,et al.Worse prognosis of metaplastic breast cancer patients than other patients w ith triple-negative breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2010,120(3):627-637.

R737.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.04.23

2014-11-14）