颈内动脉支架内急性血栓形成1例的护理体会

孙雪姣

【摘要】患者男性，64岁，主因“头昏沉2月余”入院。既往高血压病病史10余年，脑梗死病史6年，遗留左侧肢体轻偏瘫，短暂性脑缺血发作病史5年，表现为发作性右眼黑朦，长期服用阿司匹林抗血小板聚集治疗。查体：神清、语利，颅神经检查未见明显异常，颈无抵抗。左侧肢体肌力5级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肢体腱反射增强，右侧正常。感觉共济检查无异常。左侧巴氏征阳性。脑血管造影检查示双侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧可见溃疡斑，左侧大脑中动脉瘤。患者于2013年12月29日住院行右侧颈内动脉起始部支架置入术，术后联合应用阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷抗血小板聚集治疗。2013年12月30日颈部血管超声示右颈内动脉支架内急性血栓形成。给予替非罗班静点48 h。2014年1月4日患者晨起时突然出现右眼视力下降，查眼底未见出血，复查颈部血管超声示右侧颈内动脉再通。诊断脑栓塞，再次给予替非罗班静点24 h后视力明显改善，头昏沉缓解，左侧肢体力弱较前无明显变化。

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B

脑血管疾病（CVD）是指由各种原因导致的急、慢性脑血管病变。其中，脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征[1]。我国1986～1990年间流行病学调查结果显示脑卒中发病率为109.7～217/10万。病死率及致残率很高。存活者多遗留严重神经功能障碍，影响患者生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担。脑梗死是CVD的常见类型，约占全部CVD的70%。因此，积极防治脑梗塞具有至关重要的意义。近年来，颈内动脉支架置入术成为预防脑梗死的重要治疗策略，有效防止脑梗死发生的同时亦容易出现各种并发症，甚至危及生命。文献报道，颈内动脉支架内再狭窄年发病率为6.56%。该患者出现颈内动脉支架内急性血栓形成，复习近10年文献，仅有一例类似病例报道，故此患者为极罕见病例。颈内动脉支架置入手术的成功与否取决于若干环节，护理是其中至关重要的一环。结合该病例总结护理体会如下。

1 术前护理

1.1 心理护理

颈内动脉支架置入术是近年来开展的一项新技术，为有创操作并可能出现多种并发症，患者对手术不了解，会产生不同程度的紧张、担心等心理。所以术前应多与患者沟通，向其解释手术目的和过程、注意事项、可能出现的不良反应（如注射造影剂时身体有灼热感）等。消除其顾虑、树立信心、配合手术。对于过度紧张患者，可适当予以镇静剂，以保证睡眠充足，配合第二天手术[2]。

1.2 术前准备

术前检查：首先要了解患者有无禁忌症，完善各种常规检查，进行双侧腹股沟区备皮，术前6 h禁食水防止术中呕吐，留置导尿[3]。

术前监测：定时监测生命体征，其中血压的监控至关重要。拟行颈内动脉支架置入术的患者均存在中、重度的血管狭窄，需要维持较高血压水平以保证脑灌注，警惕低血压，防止低灌注性脑梗死的发生。该患者双侧颈内动脉重度狭窄，血压不宜控制过低，但同时合并左侧大脑中动脉动脉瘤，血压亦不能过高否则增加出血风险。结合该患者总结，血压的控制目标值应根据具体情况决定，护理人员应和医生充分沟通，不可一概论之。心率的监测亦不容忽视，因部分老年患者可能存在多种心律失常，尤其是隐性缓慢型心律失常（如病态窦房结综合征表现为快慢综合征者）。因支架置入过程中颈动脉窦受到刺激心率可进一步减慢，易出现生命危险。有研究表明心动过缓和低血压可以在术中发生，也可以在术后持续一段时间，甚至持续两周以上的报道[4]。观察肢体活动情况以及足背动脉搏动情况，便于手术前后对比。

1.3 术前体位训练

因手术时要采取平卧位，患者必须保持不动，术后术侧肢体伸直制动[5]。术前让患者练习床上排便，伸髋平卧24 h翻身方法，教会患者术后咳嗽排便时需用手紧压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症[6]。

1.4 术前用药

颈内动脉支架置入术前常规联合服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗至少三天。因患者术前6 h需要禁食水，故需特别注意叮嘱患者不能漏服抗血小板聚集药物。该患者因存在高出血风险疾病-颅内动脉瘤，故术前仅服用阿司匹林抗血小板聚集，急性血栓形成风险相对更高。

2 术后护理

2.1 基础护理

患者平卧给氧，24 h心电监护。弹力绷带加压包扎穿刺侧腹股沟，用1000 g沙袋压迫穿刺点6 h，术侧肢体制动24 h，无异常后用生理盐水浸湿绷带再拆除弹力绷带，防止损伤皮肤，穿刺点常规消毒给予无菌敷料覆盖，及时发现并处理血肿、假性动脉瘤等严重并发症[7]。术后给予低盐低脂高维生素易消化的饮食，告知患者咳嗽、大小便时用手压住穿刺点防止出血。术后遵医嘱补液，嘱患者多饮水利于造影剂的排出[8]。观察患者尿量，警惕尿量减少原因，因部分患者行动不便摄入不足可造成肾前性尿量减少、造影剂致急性肾功能衰竭可造成肾性尿量减少（术中造影剂用量较大，为此所致的肾功能不全是医院获得性肾衰竭的主要原因之一[9]），注意鉴别原因。

2.2 病情观察

严密观察患者生命体征，注意患者有无头晕、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作等神经系统症状；穿刺点有无渗血或血肿；肢体皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化[10]。其中应重视术后血压水平，血压不能过高，避免高灌注损伤“患者主要表现为高颅压症状和癫痫发作，可伴有明显血压升高，甚至脑出血[11]”Morrish等[12]报道部分患者即使无明显血压增高，也可因该血管供应区的过度灌注导致颅内出血。此患者对侧颈内动脉狭窄未解决，血压过低易发生低灌注梗死，故血压应维持适当水平。支架术后如出现高灌注损伤、脑出血、脑栓塞、支架内急性血栓形成等并发症，多出现相应神经功能缺损表现，但该患者血供代偿良好，未出现临床症状，于术后常规复查颈部血管超声时发现支架内急性血栓形成，所以不能因为患者制动、行动不便等原因耽搁重要检查，应及时检查并注意检查结果。

2.3 穿刺点血肿的预防

术后24 h内严密观察术侧肢体末梢血运情况、有无水肿、穿刺点局部皮下有无淤血等，评价加压包扎的效果[13]。小的血肿可自行吸收，出血量大时可导致远端静脉回流受阻，应给予局部冷敷，6～12 h无效者行血肿清除术。该患者无穿刺部位血肿出现。

2.4 下肢深静脉血栓形成的预防

由于下肢制动、包扎过紧或患者本身的凝血机制障碍、血液粘稠度高、血液缓慢等原因易形成下肢静脉血栓，并有栓子脱落造成肺栓塞的风险，护理人员应特别警惕。嘱病人经常轻微活动非穿刺侧肢体，尤其对于年龄较大的病人，以预防下肢深静脉血栓的形成。如患者有下肢麻木、发绀、明显肿胀、皮温较低等[14]症状应及时通知医生，给予相应处理。

2.5 下肢动脉血栓形成的预防

术后患肢制动，穿刺处加压包扎、血流缓慢等均易导致血栓形成。护理过程中应注意加压包扎的松紧度要适宜，密切观察足背动脉搏动及穿刺侧肢体温度和色泽[15]，同时观察术侧下肢有无疼痛和感觉障碍。既要止血，又要避免血栓形成。

2.6 支架内血栓形成的预防

支架内血栓形成与多种因素有关，如双侧颈内动脉病变、动脉硬化斑块不稳定、支架置入后残存狭窄率高、抗血小板聚集药物抵抗等。因此术前及术后的护理主要应重视抗血小板聚集药物、抗血脂稳定斑块内膜药物用药执行的情况。该患者存在多种易发生支架内血栓形成的高危因素。术后联合应用阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷仍出现急性血栓形成，因存在动脉瘤而未能进行急诊动脉溶栓治疗，改用血小板Ⅱb Ⅲa受体拮抗剂静点，并且用药后血管再通且出现眼动脉栓塞症状。因此护理人员应注意此类抗血小板聚集药物的输液量、速度等，告知患者及家属不可私自调节输液速度，并密切观察用药后反应，及时与医生沟通。

3 出院指导

患者宜清淡饮食，以低盐低脂、高纤维饮食为主，多吃新鲜水果、蔬菜，出院后3～4周内避免重体力活动，保持情绪稳定。支架是一种金属异物，需长期抗凝，终身服用抗凝药物。告知患者在医生指导下用药，不可自行减量、停药，告知患者来院复查的必要性和时间，定期复查血象。

4 小 结

颈内动脉支架置入术是一种新开展的介入治疗方法，对于颈动脉狭窄的患者，术前作好充分的心理准备、全身情况准备是手术成功的关键。术后精心的护理也尤为重要，准确及时地观察病情是减少和降低并发症的有效保证。为此护理人员应不断加强业务学习，掌握相关知识，不断积累经验，对于提高手术成功率具有积极的意义。“此外还应对患者进行有关颈动脉狭窄相关知识的健康教育”，研究表明，年龄、高血压、心力衰竭等均是颈内动脉狭窄的危险因素[16]。

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