经皮冠状动脉介入治疗术后心脏骤停1例的原因分析
2015-07-27周占青等
周占青等
【关键词】心脏骤停;肺栓塞;Wells评分
【中图分类号】R541 【文献标识码】B
1 病历资料
患者张某,女,61岁,农民,以“发作性胸闷、心慌半年,再发加重1周”为主诉入院。半年前因受惊吓后出现胸闷、心慌,每次持续数分钟,无胸痛、头晕、晕厥等症,活动后加重,经休息后缓解不明显,在当地诊所输液治疗,上症有所缓解。1月前患者入厕排便用力时上症再发,伴头晕,休息十几分钟后有所缓解。1周前患者感冒后上述症状再发加重伴气短,为进一步诊治,以“冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”收住院。既往颈椎病史10年。查体:BP:120/70 mmHg,神志清,精神差,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,叩诊心界无明显扩大,心率96次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,神经系统检查:未见异常。入科心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T异常改变,心室率96次/min;超声心动图:左室射血分数73%,右心室增大,左室舒张功能减低、收缩功能正常;三尖瓣中-重度返流;示波下心动过速;少量心包积液。初步诊断:1.冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级;2.颈椎病。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、改善微循环等对症治疗。患者有冠状动脉造影术指征,患者及家属同意并完善相关检查后,于入院第2天行冠脉造影术,结果示前降支中段88%狭窄,并于前降支中段植入支架1枚,术后患者病情平稳,予以心电监护并常规抗血小板聚集、抗凝、调脂、营养心肌等支持治疗。患者于术后第3天凌晨3:10入厕大便后返回病床时突然出现头晕、晕厥,家属扶至病床平躺,继之患者出现呼吸困难、口吐白沫、意识不清、血压测不出、心跳停止、大动脉搏动消失、呼吸深慢约3次/min,继之呼吸停止。立即给予心肺复苏等紧急抢救措施,并急查血常规示:
血小板(PLT):53×109/L,凝血四项:D-二聚体:125.5 mg/L,纤维蛋白降解产物(FDP):280.7 mg/L。血气分析:PO265 mmHg,SPO282%。心电图动态演变出现室性逸搏心律、右束支传导阻滞后转为窦性心律,经积极抢救后患者自主呼吸14次/分,BP:60/30 mmHg。给予多巴胺200 mg泵入,血压仍低,加间羟胺20 mg及去甲肾上腺素100 mg泵入,血压在80/50 mmHg左右,患者病情危重,靠药物维持生命体征,最终家属放弃治疗,患者于半小时后死亡。
2 讨 论
2.1 亚急性血栓的可能
患者曾因用力排便时出现胸闷、气短,每次持续数分钟,考虑冠心病心绞痛发作,且冠脉造影结果显示存在严重狭窄,冠心病诊断明确,有冠状动脉介入术(PCI)指征。患者于术后第3天出现心脏骤停,考虑是否存在亚急性血栓,主要指术后1~30天发生的血栓,其主要与未正规使用抗血小板聚集药物(阿司匹林、氯吡格雷)以及支架内皮化延迟、支架贴壁不良、涂层聚合物导致的炎症或高敏反应有关,或者存在氯吡格雷抵抗,但从血常规检查回报结果血小板偏低,考虑双抗有效;对支架贴壁不良情况:在手术过程中,支架植入后,使用高压球囊后扩,反复造影未见残余狭窄及扩张不良情况;患者如果出现亚急性血栓形成,临床应有急性心肌梗死表现,如心前区疼痛、胸闷、气短呈持续性、大汗、烦躁,心电图有ST段抬高或明显压低的情况。对于急性心肌梗死出现的心脏骤停,不可能出现室性逸搏心律,2 h转成窦性心律,患者心肌梗死可能性不大。
2.2 急性肺栓塞(PE)的可能
1.临床症状:其临床表现缺乏特异性,轻者呼吸困难及气短,尤以活动后明显,为肺栓塞最多见的症状;严重者猝死;晕厥,可为肺栓塞的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感;咯血、咳嗽等;2.辅助检查:(1)血浆D-二聚体是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标,其含量变化可作为体内高凝状态及纤溶亢进的标志。其敏感性>92%,特异性为71%[1]。(2)心电图:①SⅠQⅢ TⅢ是典型心电图改变,它反应急性右室扩张:Ⅰ导联出现明显S波(>1.5 mm),Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置;②Ⅰ导联和Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高,Ⅲ导联ST段轻度抬高,有时呈弓背样抬高;③电轴多位于+90°~+100°,即电轴右偏,偶可出现左偏或不偏;④Ⅱ导联P波增高,有时呈肺型P波;⑤V1~V3导联T波倒置,可伴随ST段轻度抬高或压低,此现象如不结合临床表现及其他辅助检查易被误诊为冠心病;⑥不完全性或完全性右束支阻滞,此现象发生率约25%;新出现的ST-T改变、SⅠQⅢ TⅢ现象、右束支阻滞、肺型P波、电轴右偏、右室高电压等改变虽然发生率较低,但对于提示诊断具有较大的价值,往往提示病情严重,可能是肺动脉主干栓塞[2]。(3)心脏超声是识别PE后右室负荷过度的一种快速、实用而敏感的方法。急性肺栓塞后三尖瓣即刻出现返流,当20%~30%的肺血管被血栓阻塞时出现了肺动脉高压[3];(4)临床综合征:①巨块型肺栓塞:本型临床上常发生心源性休克,通常血栓至少累及一半肺动脉系统,主要症状多为呼吸困难。主要体征是体动脉压过低,需用升压药维持;②中到大块肺栓塞;③小至中度肺栓塞;④肺梗塞:特点是持续性胸痛,偶伴咯血,栓子通常位于肺动脉分支的外周,邻近胸闷并靠近横隔,组织梗塞常发生于栓塞后的3~7天,还包括发热、白细胞升高、胸部摄片有梗塞征象;⑤逆型栓塞:大多起病突然,缺血性脑卒中伴PE,大多出现肺动脉压异常升高,心超提示卵圆孔开放,大多患者存在隐伏的下肢静脉血栓,并多限于腓肠肌;⑥非血栓性栓塞:栓子不是血栓,而且比PE的血栓难以探查,脂肪栓塞最常见于钝性创伤长骨骨折的患者。结合该患者发病特点为活动后或用力排便即可出现胸闷、气短,持续约数分钟,心电图动态演变出现右束支阻滞,心超提示右室增大,D-二聚体125.5mg/L,明显升高,且在抢救过程中,心跳恢复,患者呼吸停止,以上都印证肺栓塞的可能,目前考虑急性巨快肺栓塞。
2.3 肺栓塞难以诊断
肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准,其敏感性为98%,特异性为95%~98%。但因其治疗费用昂贵、有创和操作复杂,故其广泛应用收到限制。所以预防措施尤为重要。临床上可根据Wells评分[4]来判断其危险程度:①深静脉血栓的临床症状和体征3分;②临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病的程度3分;③既往静脉血栓栓塞病史1.5分;④咯血1分;⑤基础肺疾病1分;⑥心率>100次/min 1分;⑦4周内制动或手术史1.5分。<2分为低度可能性;2~6分为中度可能性;>6分为高度可能性。由于各种原因,未能进行尸检,但从临床症状及辅助检查可知本病例肺栓塞的可能比较大。Wells评分操作简单,准确性较高,即可避免对急性肺栓塞难以评估的局面,又可尽可能的减少医疗资源过度浪费,可以在临床上广泛应用,以达到预防肺栓塞的目的。
参考文献
[1] CastroJD.Rodriguez PE,MontanerL,et al Diagnostic Value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia Eespiration,2011,48(4):371-375.
[2] Petrov DB Appearance or right byndkle branch block in elkectricar-diograms of patients with pulmonary embolism as a markerfor obstruction of the main pulmonary trunk Elevtrocardiol,2013,34(3):185-188.
[3] Jens JF,Helmut K,Lennard K,et a1 Relationship between pulmonary artery volumes at computed tomography and pulmonary artery pressures in patients with-and without pulmonary hypertension.Eur JRadi01,2011;67(3):466·471.
[4] Wells PS.Anderson DR,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the simpli RED D-dimer[J].Thtom-bosis and Haemostasis,2012,83(3):416-420.