12导联心电图联合动态心电图和冠脉造影诊断冠心病的研究进展

邵小艳

【摘要】自荷兰生物学家Einthoven1903年发明心电图以来，目前已经成为检测、诊断人类心脏疾病尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的主要手段之一。12导联心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法，可以在一定程度上准确地反映冠状动脉病变情况，动态心电图、冠脉造影在诊断冠心病方面也起着重要作用。本文拟从12导联心电图的发展史及优缺点，动态心电图发展史及优缺点，冠脉造影发展史及诊断冠心病的优缺点，以及三者联合诊断冠心病研究进展四个方面展开综述。

【关键词】12导联心电图；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉造影

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A

冠心病是冠状动脉发生粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌暂时缺血、缺氧或坏死的心脏病，临床症状主要表现为胸骨后或心前区发作性胸痛或胸部不适、心悸气短，并向左肩、左上臂放射，在劳累或精神紧张时加重，休息后缓解[1]。冠状动脉狭窄或阻塞可引起心绞痛、心肌梗塞、各种心律失常、急性心衰和心源性休克等急症，严重威胁患者生命。目前我国拥有冠心病患者超过1000万，并逐年以超过20%增速发展，是我国居民死因构成中上升最快的疾病之一。因此，对冠心病做到早预防、早诊断、早治疗非常重要，其中心电图就是诊断冠心病的主要方法之一。

112导联心电图发展史及诊断冠心病的优缺点

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术，经过长期的发展目前心电图已经成为一门比较完善的科学，在诊断心脏疾病上发挥着重要作用。世界上第一台采用弦线电流计和光学记录方法制成的心电图机是1903年由荷兰生物学家Einthoven发明的，可记录出每个电动周期的心脏电位变化曲线，因而命名为心电图，Einthoven当时发表了《一种新电流计》的论文，标志着心电图临床应用的时代已开始[2]。其实早在1901年他便首次描记出满意的P-QRS-T波群，而心电图发展的基础则追溯到1842年法国科学家Mattencci首先发现心脏电活动；1904年Einthoven提出Einthoven三角概念，即三个标准导联心电图（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。近代常规标准导联心电图则是由1932年Wilson等学者创立的。Wilson等学者提出了著名的零电位中心电端理论，设计了胸前导联，将体表心电图标准化为12导联（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6），使得医生可以从一张心电图上就可看到同时具有缺血型、损伤型、坏死型特征的综合图形，在冠心病诊断历史上具有划时代的里程碑意义[3]。

12导联心电图具有以下优点：能准确表达各波段和间期的客观数据；可将心电波形的测量精确到千分之一秒；可以对早搏、心动过速、预激综合征、束支及分支传导阻滞等进行定位诊断与鉴别诊断，准确性优于单导联记录的心电图；可将数据储存，进行心电参数的统计学处理等。12导联心电图在冠心病诊断上优势突出：①心电图异常有助于判断冠心病患者中度和重度病变：李珊等[4]采用Gensini评分标准，在充分分析778例诊冠心病患者的冠状动脉造影和心电图表现的基础上发现心电图异常有助于判断冠心病患者中度和重度病变，同时建议有冠心病危险因素或心电图异常的拟诊冠心病患者采用冠状动脉造影。②诊断冠心病灵敏度较冠脉造影高：何启燕等[5]通过对247例疑似冠心病患者做心电图和冠脉造影检查，结果显示心电图检出冠心病的特异度为34.615%，灵敏度为76.923%，假阴性率为23.077%，假阳性率为65.385%，心电图与造影两项检查结果的比较差异具有统计学意义（P<0.05）；诊断多支病变敏感性为82.927%，诊断单支病变的敏感性为68.852%，诊断多支病变的敏感性与诊断单支病变的敏感性相比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

12导联心电图缺点：①假阳性率高：何启燕等发现12导联心电图假阳性率高，说明ST-T改变的不是冠心病的特异性表现，因此，其不能作为慢性冠状动脉供血不足的唯一心电图特征。②检出率低：冠心病在非发病时期的心电图检出率仅是30～50%，50%以上的患者心电图表现为正常。高血压、高心病、心肌病、心脏瓣膜病、电解质紊乱、药物等均可出现ST-T改变，故对于ST-T改变的患者，要排除可能引起此改变的疾病后，才可考虑冠心病的诊断[6]。

2 动态心电图发展史及优缺点

动态心电图是美国物理学博士NormanJ·Holter

1957年发明的，1961年应用于临床，我国于1976年引入，1986年前两个导联，1986年后三个导联，随着电子技术、医学工程学技术和心电图诊断技术的飞速发展，2000年以后美国Morlara设备公司的创始人DavieMorlara研制出12导联同步动态心电图，目前已成为动态心电图的发展的新趋势[7]。美国DiagnostcMoni-toringSoftware（DMS）开发出了Holter全息信息显示打印技术（Fulldisclosure）；2002年比顿（北京）医用设备公司推出Bethune-21 18导联同步动态心电图系统，对检测正后壁、后侧壁、后下壁、右室心肌梗塞有独到之处，避免了Einctoven_vilson导联体系的方位死角（盲区）[8]。因此按记录和分析的心电图通道数可将动态心电图分为单通道、双通道、三通道及12导联，18导联同步动态心电图系统[9]。目前动态心电图按照分析的模式可分为全程人机对话模式分析方式、人机对话自学习方式、自动模板归纳-人工修正等多种方式[10]。记录方式有磁带式、固态式小磁盘式、闪存式、电子硬盘式、芯片存储记录器等[11]。

动态心电图优点在于：①信息量大。②动态的、常态下长时间连续记录，病变发现率较高：能较全面的反映被检查者1天内完整的生物周期变化，是心血管疾病诊断领域中实用、高效、无创、安全、准确、可重复性强的重要监测手段[12]。③DCG能进行定性和定量分析；能够对一过性心肌缺血，特别是对无痛性心肌缺血进行定量分析；对评价起搏器的功能不可替代。④无创伤[13]。

动态心电图缺点在于：①不兼容价格贵：②对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性[14]。③基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认及总心率的数量都有影响。④缺乏正常值标准：动态心电图与静态心电图记录时间相差悬殊，因而不能采用同一正常值，特别是在定性、定量标准上DCG还缺乏统一公认的中国人标准。⑤动态心电图的分析报告滞后：对突发病症无法做到即时诊断，特别是对需要即时作出诊断的恶兆性心律失常，急性心肌梗死，起搏器的突发故障等不能迅速、及时的获得检测结果，而必须等到24 h后方能做出心电图的分析报告，因此影响诊断和治疗，这是DCG最大的缺憾之一。⑥动态心电图数据的归档管理尚不完善：传统的Holter系统在心电数据的归档管理方面都考虑较少，大多是在硬盘上以文件的形式对数据进行保存。在硬盘容量有限的条件下很难被其它医学信息系统共享。⑦动态心电图电极的佩带和拆卸获取结果对患者十分不便。⑧患者对导联电极有不适感[15]。

3 冠脉造影发展史及诊断冠心病的优缺点

1959年，美国克利夫兰医学中心儿科医师Sones开创了选择性冠状动脉造影术，并在1964年完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术，此举创造了冠心病影像学诊断的先河；1967年，Judkins[16]采用股动脉穿刺的方法进行选择性冠状动脉造影，进一步完善了该技术，并在随后发展过程中得到广泛推广应用。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，经左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，可以清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，用以了解血管腔有无狭窄病灶存在，对病变的部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出判断，据此决定治疗方案如介入、手术或内科治疗，还可用来判断疗效。

目前，冠脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病的一种非常有效的方法，是诊断冠心病的金标准。

尽管冠脉造影仍是诊断冠心病的“金标准”，但仍有不少缺点：①低估较重的冠脉弥漫性病变；②价格昂贵；③是侵入性检查，可造成严重的并发症；④存在误诊：近年来冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）的应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块[17]。

412导联心电图联合动态心电图、冠脉造影诊断冠心病研究进展

虽然12导联心电图、动态心电图、冠脉造影可以反映心脏兴奋的电活动过程，具有分析与鉴别各种心律失常的症状，反映心肌受损的严重程度和发展过程等多种功能，但三者均存在不同的优势与劣势，因此临床上常将三者联合用于冠心病诊断。

梁允兰等[17]结合125例患者的数据，探讨冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影的相关性，研究结果显示：即使在冠脉CT及冠状动脉造影临床广泛应用的今天，体表心电图对于靶病变的判断仍然有其临床价值。陈清启等[18]认为，冠状动脉粥样硬化占冠状动脉供血不足的90%左右，其他病因少见。冠状动脉供血不足分为急性和慢性，临床表现多有心绞痛，也可无症状。前者发作前后的心电图可以是正常或基本正常，也可以发生在慢性冠状动脉供血不足基础上，心电图表现为：①损伤型ST段改变。②T波动态改变。③一过性U波改变。④一过性心肌梗死图形。⑤一过性心律失常。后者在静息状态下往往不出现临床症状。心电图表现为：①缺血性T波改变，②ST段下降，③ST段平直延长，④Q-T间期延长，⑤U波倒置。⑥PtfV1负值增大。⑦心律失常。心肌梗死时心电图表现为：①急性期有异常Q波、ST段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波，若ST段抬高持续6个月以上，则可能并发室壁瘤，若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。心电图在冠状动脉缺血的物理诊断上提供了不可替代的参考依据。

贺常萍等[19]认为，冠状动脉造影和心电图在诊断冠心病的价值上都具有各自的优势，通过对226例拟冠心病患者进行检查研究，研究结果显示发现心电图诊断冠心病的敏感性较高，特异性较低，假阳性率较高，且由于心电图简单易行，经济实用尤其是无无创的特征，在临床诊断过程中，可以和冠状动脉介入治疗相互配合以提高治疗准确率。

综上所述，基于心电图检查操作简单方便、价格低廉、敏感性和可重复性高的优越性，它被广泛应用于临床，作为重要的辅助检查参与各种心脏疾病的诊断，特别是冠心病的诊断。如果同时结合冠脉造影技术并进行全面综合判断，会明显提高冠心病的诊断的敏感性和准确性。

参考文献

[1] 李 菁.女性冠心病危险因素分析[J].心血管病学进展，2012，33（1）：31-35.

[2] 高 珊，刘克坚，邱 强.冠心病诊断技术研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（4）：318-320.

[3] 乔树宾.心血管介入治疗高级培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2011：357-365.

[4] 李 珊，崔丽萍，白启才，等.冠状动脉造影与心电图诊断冠心病的对比研究[J].军医进修学院学报，2010，31（9）：886-887.

[5] 何启燕，翟丽波，邓建军.心电图对冠心病的诊断价值[J].中国误诊学杂志，2011，11（3）：566-568.

[6] 白 桦，李 炜，张 峰，等.12导联动态心电图对冠心病诊断的应用[J].宁夏医学杂志，2010，32（7）：620-621.

[7] 王小玲，侯克祥.常规心电图与12导联动态心电图对冠心病诊断价值的分析[J].基层医学论坛，2013，17（35）：4692-4693.

[8] Heather Tassonc，Doaimee，Moulin MD，et al.The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis：a case report and review of the literature[J].J Emerg Medic， 2004， 26（26）：157-161.

[9] 张夏琳，卢亦伟，胡良平.89 例冠脉造影阳性患者动态心电图分析[J].实用心电学杂志，2006，15（4）：245.

[10] 张光明，朱汇庆.冠心病无创性检查的研究进展[J].中国医学计算机成像杂志， 2010， 16（6）：544-547.

[11] 赵彦叶，潘国忠，高邦茹，等.冠心病非侵入性影像诊断技术的优缺点及研究进展[J].中国心血管病研究，2010，8（11）：860-864.

[12] 李世锋，赵 峰，聂连涛，等.动态心电图改良法检测老年冠心病患者心脏变时性功能[J].中华临床医师杂志，2014，8（16）：114-116.

[13] 雷 蕾.分析动态心电图对急性冠脉综合征诊断的意义[J].内蒙古中医药，2014，33（19）：92-93.

[14] 龚红武，孟素荣.临床心电图技术的研究进展[J].实用老年医学，2005，19（3）：160-161.

[15] 汤达鹏，刘凌华，曾 峰.心电图ST-T改变与冠脉病变的相关分析[J].现代医药卫生，2009，25（16）：2448.

[16] 吴 敏，冯 玲，付小奎.基于冠脉造影确诊的冠心病辨证客观化研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2009，1（5）：312-314.

[17] 梁允兰，史海波.冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，09（7）：883.

[18] 陈清启.心电图学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2012，1（2）：150-152.

[19] 贺常萍.心电图与冠状动脉造影诊断冠心病的对比[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4830.