基于潜在剖面分析的广州市社区卫生服务居民满意度研究

张 瑛，靳 娟，黄 玮，赵 丽，卜 涛，张岩波，李丽霞，郜艳晖

卫生服务满意度是指人们由于健康、疾病及生命质量等方面的需求而对医疗、卫生保健服务的某种期望，对所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态的反映［1］。社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社区居民提供基本卫生服务，其服务质量的高低决定其是否能满足社区居民的卫生服务需求。反之，作为社区卫生服务的直接接受者，社区居民的满意度也可作为评价社区卫生服务工作质量的重要指标。通常社区卫生服务满意度评价体系包括服务态度、医疗技术、环境设备及服务价格等方面，是一套具有相关关系的多维评估指标［2］。传统的聚类分析和近年来逐步发展的潜在剖面分析 (LPA)均可利用定量的多维指标对人群进行分类［3-4］。但聚类分析思想较朴素，实际应用中容易受到距离系数算法选择的困扰，且分类过程一般不涉及统计推断。潜在剖面分析是一种基于混合模型的分类方法，它将群体分布看做是多个同质总体的混合，利用最大似然估计法 (maximum likelihood estimate，MLE)估计各类别的概率和类内总体分布的参数，再依据个体的后验概率对人群进行分类，并对分类模型做出推断。本研究对广州市2 992名社区居民进行社区卫生服务满意度调查，采用潜在剖面分析，依据居民对社区卫生服务各项工作的满意度情况将其分为5类，分析不同类别居民对社区卫生服务各项工作的满意度情况，并探讨其影响因素，为广州市社区卫生服务工作的发展和完善提供方向和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2010年11月，在广州市各区 (市)按社区卫生服务中心总数约40%的比例随机抽取社区卫生服务中心55家，在每家社区卫生服务中心抽取其服务范围内的社区居民50～55名，最终确定居民数为2 992名。其中，男1 070名，女1 922名;平均年龄为(44±17)岁;就诊居民和非就诊居民比例为1∶1。纳入标准:(1)年龄满18周岁;(2)在相应社区卫生服务中心服务范围内居住1年以上;(3)本人或陪护其儿童，正在接受或1年内曾接受过相应社区卫生服务中心的卫生服务。排除有沟通或理解障碍的居民。

1.2 研究方法 由经过统一培训的调查员在相应社区卫生服务中心服务范围内，采用偶遇方式对居民进行问卷调查。查阅国内外相关文献，掌握居民社区卫生服务满意度研究现状和广州市过往相关调查情况，制定《广州市城市居民社区卫生服务满意度调查表》。问卷内容包括服务态度 (5个条目)、服务水平 (3个条目)、服务环境 (1个条目)、服务方便性 (3个条目)、服务价格 (3个条目)、隐私保护 (1个条目)、投诉方便 (1个条目)及服务设施 (2个条目)共8个方面，19个条目。问卷计分采用Likert 5点计分法，从“非常不满意”到“非常满意”依次计为1～5分。有能力阅读问卷的居民由本人填写，不能阅读问卷的居民由调查员在访谈后代其填写。共发放问卷3 023份，回收3 008份，因问卷填写漏项剔除16份，最终确定有效问卷2 992份，问卷有效回收率为99.0%。

公式 (1)为潜在剖面模型，潜在类别概率ηj、条件均向量ηj、条件方差阵∑j为待估参数，潜在变量x解释了P维显变量间的相关。参数估计采用最大似然估计法，模型评价采用赤池信息准则 (akaike information criteria，AIC)、贝叶斯信息准则 (bayesian information criteria，BIC)、调整BIC、Lo-Mendell-Rubin似然比统计 量 (Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMRT)及熵 (entropy)等指标。其中，AIC、BIC及调整BIC是反映模型拟合优度的指标，其值越小表明模型拟合越好;熵为反映分类质量的指标，其值越接近1表明分类越明确;LMRT用于T类模型和T-1类模型的比较，P＞0.05表明T类模型的拟合较优。各指标显示的最优模型不一致时，需综合判断［4］。

模型建立后，利用贝叶斯原理计算每个观测类别归属的后验概率，并将观测归为后验概率最大的那个类别。后验概率为:

1.4 统计学方法 采用Epidata软件进行数据录入;采用M-plus统计软件进行潜在剖面分析［5］，依据居民对各条目的满意度评分进行居民分类;采用SAS 8.1统计软件对数据进行分析，计量资料和计数资料采用描述性统计分析，人口学特征对社区卫生服务居民满意度的影响分析采用有序多分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1 2 992 名居民对社区卫生服务各条目的满意度评分 隐私保护和投诉方便2个条目，回答“不知道”的比例＞20%，故不纳入潜在剖面分析。其余17个条目的满意度评分见表1。

表1 2 992名居民对社区卫生服务各条目的满意度评分 (±s，分)Table 1 Satisfaction scores of the subjects on various items of community health service

表1 2 992名居民对社区卫生服务各条目的满意度评分 (±s，分)Table 1 Satisfaction scores of the subjects on various items of community health service

条目评分服务态度1患者被尊重 3.8±0.7 2医务人员责任感 3.8±0.7 3工作人员服务态度 3.8±0.7 4医务人员的解释 3.7±0.8 5医护人员可信任度 3.6±0.8服务水平6就诊者可选择医生 3.5±1.0 7提供预防保健知识 3.6±0.8 8医务人员技术水平 3.5±0.8服务环境9看病环境 3.7±0.7服务方便性10就诊地点方便 4.0±0.7 11就诊流程便利 3.7±0.8 12排队等候时间 3.5±0.8服务价格13服务费用 3.3±0.8 14总就诊费用 3.2±0.9 15服务费用公开 3.2±0.9服务设施16医疗设施人性化 3.5±0.8 17医疗设备3.2 ±0.8

2.2 居民分类和命名 采用潜在剖面分析，尝试拟合1～7个类别 (将居民分为1～7类)的模型。AIC、BIC及调整BIC显示，6类别模型的拟合较优;熵显示，3类别模型的拟合较优;LMRT显示，5类别模型的拟合较优 (P＞0.05，见表2)。考虑到模型的简洁性和实际意义，选择5类别模型为最终模型。确定的5个类别分别为非常满意型、较满意型、较满意的一般型、一般满意型及不满意型，居民数分别为321人 (10.7%)、1 107人 (37.0%)、805人 (26.9%)、160人 (5.4%)及599 人 (20.0%)。

2.3 各类别居民对社区卫生服务各条目的满意度评分情况 非常满意型、较满意型、较满意的一般型、一般满意型及不满意型居民对社区卫生服务各条目的满意度评分平均值依次降低，趋势基本相同;较满意的一般型居民在患者被尊重、医务人员责任感及工作人员服务态度3个条目的满意度评分与一般满意型居民差距较大，而其他条目的满意度评分均较接近。满意度评分均较高的条目为就诊地点方便;均较低的为总就诊费用和医疗设备 (见图1)。

表2 探索性潜在剖面分析模型的拟合统计量Table 2 Fit statistics of exploratory latent profile analysis

图1 社区居民对社区卫生服务满意度评分的类别均值剖面图Figure 1 Cross-section graph of the means of five satisfaction degrees on community health service

2.4 人口学特征对社区卫生服务居民满意度的影响以不满意型居民为参比，采用有序多分类Logistic回归分析探讨人口学特征对社区卫生服务居民满意度的影响。结果显示，年龄和付费方式对社区卫生服务居民满意度的影响有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

3 讨论

潜在剖面分析是分类潜变量模型的一种，可将多个连续变量降维成一个分类潜变量，并基于概率对研究对象进行分类，不需要将变量标准化，分类较客观，避免了传统聚类分析中采用不同距离定义导致聚类结果不一致等困扰。近年来，潜在剖面分析在医学、心理学及社会学等领域被广泛应用［6-7］。本研究采用潜在剖面分析对广州市居民的社区卫生服务满意度进行研究，在概括多项社区卫生服务条目的基础上，将广州市居民分为5个不同类别。结果显示，对社区卫生服务评价为较满意及以上的居民达到47.7%，但仍有20.0%的居民表示不满意，且年龄较小的居民对社区卫生服务的满意度较低。这可能是因为:(1)不同年龄居民对社区卫生服务的需求和评价标准不同，年龄较小的居民对卫生服务的要求和期望更高;(2)年龄较小的居民对社区卫生服务的了解较少;(3)大部分40岁以上居民属社区卫生服务机构重点服务人群，随着社区卫生服务工作的不断发展，社区卫生服务机构为重点服务人群提供的卫生服务工作日渐成熟，故年龄较大的居民满意度较高。本研究结果还显示，付费方式为自费的居民对社区卫生服务的满意度较低。这可能是因为相对于非自费居民而言，自费居民承担着更重的医疗负担。政府部门应完善居民基本医疗卫生制度，落实相关保障政策，扩大基本医疗保险覆盖面。社区卫生服务机构是居民医疗保险定点机构，居民就诊时能够使用医疗保险，将有效减轻居民，特别是自费居民在社区卫生服务机构的就诊负担［8］，适宜的医疗保险政策可以对居民的首诊机构进行调控。

表3 人口学特征对社区卫生服务居民满意度影响的有序多分类Logistic回归分析Table 3 Ordinal multi-classification logistic regression analysis of the influence of demographic characteristics on satisfaction degree

本研究结果显示，居民对就诊方便性条目的满意度评分较高，对总就诊费用和医疗设备条目的满意度评分较低。就诊费用可以影响到居民的就诊机构选择，可能会导致社区卫生服务机构就诊量降低和一定程度的医疗资源浪费。社区卫生服务机构是社会公益性的非营利医疗机构，政府投入处于主导地位。应在政府部门的支持下，加速卫生资源向基层社区卫生服务机构转移，优化现有资源配置，逐步完善社区卫生服务筹资和补偿机制［9］。此外，本研究中较满意的一般型和一般满意型居民对多数条目的满意度评分均较接近，但对服务态度3个条目的满意度评分差距较大，是区别两类人群的主要特征。患者利用社区卫生服务，不仅仅是来“看病”也是来“看医生”，有良好的人际服务是患者的基本需求，全科医学应加强对患者的人文关怀。提供有效的医疗服务是获得患者认可的前提，而对患者的尊重是良好医患关系建立的基础。

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