精神疾病8病种电子版临床路径应用效果分析*

◆常 青 郭建雄

责任编辑:刘兰辉

临床路径(Clinical Pathway，CP)是针对某一疾病建立的标准化诊疗模式，是一种符合成本效益规律的新型的医疗质量管理方法。它是在循证医学基础上制订，让患者从住院到出院按CP的标准化流程来接受诊疗护理，以规范诊疗行为，达到优化资源配置、减少住院费用等目的［1－2］。

由于精神疾病的特殊性，精神疾病的临床诊断主要依赖家属提供的病史及医护人员对患者的临床观察，治疗主要采取药物、心理、康复治疗等综合治疗手段。这个过程很容易受到人为因素的干扰，从而导致疾病治疗周期较长，医疗费用较高，给家属及患者带来沉重的负担。2012年，卫生部办公厅下发了《关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》，开始在全国范围内进行试点。

目前，临床路径对精神疾病的诊疗影响如何仍然存在争议。较多研究显示，临床路径可以提高病人满意度，缩短住院时间和降低住院费用，促进医护合作，在临床上值得推广应用。如周春香等临床路径应用于精神分裂症患者的Meta分析［3］显示，临床路径组的平均住院时间、平均住院费用及患者满意度与对照组相比均有明显统计学差异。亦有研究认为，临床路径不能显示上述优势，甚至相反效果［4］。目前，国内大部分相关研究主要是针对精神分裂症这一最常见的疾病进行观察分析，且较多研究仅针对精神疾病的护理进行临床路径的管理［3－5］。而对于双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态等常见精神疾病的研究极少，且未采用电子化管理。本研究旨在通过比较某三级甲等精神病专科医院实施电子版临床路径后的8个病种的相关指标，评估电子版临床路径在该院的实施效果，为精神科实施和推广电子版临床路径提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

主要选取住院人次较多、诊断明确、治疗有效的8个病种(精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病 、酒精戒断状态、中医癫病、中医狂病、中医郁病)，采用回顾性调查方法，利用医院电子病历系统临床路径管理软件，选择2014年1月～5月实施电子版临床路径的病例作为路径组;以诊断、年龄、性别配对抽取同期入院而未实施临床路径的患者作为对照组。入组标准:(1)精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病 、酒精戒断状态符合国际精神与行为障碍分类第10版(ICD－10)诊断标准［6］;中医癫病符合第一诊断中医为癫病，西医诊断为分裂症(ICD－10:F20)。中医狂病符合第一诊断中医为狂病，西医诊断为双相障碍，目前为轻躁狂(F31.001);双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂(F31.101);双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂(F31.201)。中医郁病符合第一诊断中医为郁病，西医诊断为抑郁发作(ICD－10:F32)。中医诊断标准:参照《中医内科学》［7］;西医诊断标准:国际精神与行为障碍分类第10版(ICD－10)。(2)排除有严重并发症者;(3)排除合并严重躯体疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床路径管理 以卫生部颁发的临床路径为指导原则，依据循证医学，结合精神疾病的诊疗规范和医院诊疗实际情况，针对每个病种进一步细化病种临床路径表单。考虑到精神疾病的复杂性，制定了分段式临床路径，制定各路径的准入标准、各环节的适当时间限制、住院日标准、排除标准、参考住院费用等。医院在经过为期1年纸质版临床路径试用后，经过临床路径管理小组的讨论，将修订版临床路径与电子病历系统医生护士工作站结合，设计开发临床路径管理软件。临床路径以时间为横轴，规范化诊疗工作为纵轴，制定各个节点重点医嘱模板，推行8种精神疾病的电子版临床路径。

1.2.2 观察项目及评价指标研究内容以医院电子病案首页信息及住院病历资料为依据，统计每个患者的年龄、性别、病程(月)，住院次数、文化程度、住院天数、住院总费用、药费、日均费用、30天再入院率等相关数据。

1.3 统计分析方法

利用Excel进行数据录入和校对，运用 SPSS19.0对数据进行统计和分析。数值资料采用t检验比较两样本均数，分类资料采用χ2检验。

表1 实验组与对照组构成情况

2 结果

2.1 样本组成情况

本研究选择2014年1月～5月实施电子版临床路径的病例467例作为路径组;以诊断、年龄、性别配对抽取同期入院且未实施临床路径的患者467例作为对照组。各病种样本分布情况见表1。

2.2 基本情况比较

路径组与对照组患者的住院次数、病程、文化程度构成差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 出院观察评价指标比较

实施临床路径后的抑郁障碍路径组平均住院总费用明显低于对照组;实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组平均药费均低于对照组;实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组平均日均住院费用明显低于对照组;实施临床路径后的中医癫病路径组平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。实施临床路径后各病种的30天再入院率差异不具有统计学意义(P ＞0.05)，见表 2。

3 讨论

本研究显示，实施临床路径后的抑郁障碍路径组患者平均住院总费用少于对照组患者，差异具有统计学意义(P＜0.05);实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组患者平均日均住院费用少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，这一结果同既往国内的类似研究结果一致［8－9］。对于精神疾病而言，急性期药物治疗是极其重要的治疗方法，住院患者的药费支出占有相当大的比例，且急性期的药品费用直接影响了患者的后续治疗。实行临床路径后精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均明显下降。精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍这3个病种是2012年国家卫生部办公厅下发的首批推行临床路径的精神疾病病种。这3个病种也是精神科最为典型的常见病、多发病、诊断明确、治疗较为成熟有效的病种［14］。因此在这3个病种中推行临床路径不仅符合临床路径的病种选择原则［10－11］，同时具有科学 性 及 可 行 性［12－13］。本 研 究结果也证实了这一点。

表2 路径组与对照组出院时观察评价指标比较

本研究结果显示，中医癫病实施临床路径后的路径组患者平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。中医癫病是医院中医神志病科最为常见的精神疾病，已有成熟的诊疗规范。但中医科患者对中医诊疗手段有着较高的期待，对中医药物、康复等治疗手段有着特殊需求，往往要求延长住院天数、增加相应的诊疗项目，以求达到更好的疗效。因此，中医癫病使用临床路径后平均住院日较长、平均住院总费用及平均药费较高可能与中西医结合治疗的特殊性有关，同时也与该院的中医癫病临床路径的模板设置有关。提示可否尝试将一部分中医的治疗手段分段执行，将疗程较长的部分治疗疗程设置在门诊或随访中进行，以达到临床路径模板的合理优化。

对于阿尔茨海默病、酒精戒断状态、中医郁病、中医狂病这4个病种而言，虽在该院有较为成熟的诊疗规范，但其临床路径的推行仍在探索之中，同时因为样本量有限，导致本研究中未能看到临床路径的优势。精神疾病为慢性疾病，疾病的复发周期较长，且受限于样本数量，导致30天再入院率这一疗效指标亦未能充分显示临床意义。

本研究存在以下局限性:(1)本研究在评价时仅进行回顾性应用效果比较，缺乏前瞻性临床试验，必然会产生统计偏差 。(2)我国临床路径仍处于起步阶段，临床研究尚缺乏统一的评价方案和评价标准。该院虽已经将临床路径与电子病历系统结合，且电子版临床路径系统也有相应的监测、查询分析功能，但相应功能较为薄弱，不利于临床路径的实时分析和准确评价［14］。(3)本研究评价主要集中于经济效益，如住院费用、药费等，但对疗效、病人满意度和医务人员受培训程度尚缺乏数据统计分析。

［1］Campbel H，Hotchkiss R，Bradshaw N，et al.Integrated care pathways［J］.BMJ，1998，316(7125):13－157.

［2］Coffey R J，Richards J S，Remmert CS，et al.An introduction to critical path［J］.Qual Manag Health Care，2005，14(1):46－55.

［3］周春香，田 慧.临床路径应用于精神分裂症患者的Meta分析［J］.中国老年保健医学杂志，2012，10(6):34－37.

［4］Van Herck P，Vanhaecht K，Deneckere S，et al.Key interventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways:a systematic review［J］.J Eval Clin Pract，2010，16(1):39－49.

［5］张玉海.临床路径在精神科的应用进展［J］.医学信息，2011，24(4):188－189.

［6］范肖冬.国际精神与行为障碍分类第10版(ICD－10)临床描述与诊断要点［M］.北京:人民卫生出版社，1993:40－106.

［7］王永炎.中医内科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:347－355.

［8］龚纯贵.利用临床路径推进合理用药［J］.中华医院管理杂志，2006，22(4):235－237.

［9］张光毅，黄 英.应用临床路径管理精神分裂症患者的效果分析［J］.临床心身疾病杂志，2008，14(3):259－260.

［10］王青乐，李作峰，施裕新，等.国内外临床路径应用及评价进展［J］.当代医学，2013，19(9):11－12.

［11］程趁娜，李莎莎.利用文献调查法对比分析国内外临床路径的研究［J］.中国医院，2013，17(4):78－80.

［12］赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题［J］.中国医院管理，2010，30(2):31－32.

［13］Markus K Muller，Konstantin J Dedes，Daniel Dindo，et al.Impact of clinical pathways in surgery［J］.Langenbeaks Arch Surg，2009，394(1):31－39.

［14］董 军.临床路径信息系统设计与应用［C］.中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集，2006:5.