应用客观结构化临床考试评价PBL教学实施效果

徐 琰，罗东林，马永达，韩晓丽，王克雪，李 民

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆400042）

应用客观结构化临床考试评价PBL教学实施效果

徐 琰，罗东林，马永达，韩晓丽，王克雪，李 民

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆400042）

目的尝试以客观结构化临床考试（OSCE）对临床见习阶段开展基于问题的学习（PBL）教学法的实施效果进行初步评价。方法将95名2008级五年制临床医学专业见习学生分为PBL教学组和传统教学组。对PBL教学组学生开展PBL教学，运用学生在OSCE中问诊技能站、体格检查站和病例分析站的得分及总分，采用独立样本t检验评价其学习效果。结果接受PBL教学的学生OSCE 3个站点的成绩及总成绩均优于传统教学组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论接受PBL教学的学生在临床实践方面的综合能力优于接受传统教学模式的学生，OSCE使得对PBL教学实施效果的评价能够在更准确、更客观的条件下进行。

基于问题的学习； 教学方法； 教育考核； 学生； 质量控制

PBL是以问题为基础的学习教学方法，20世纪70年代由加拿大麦克马斯特大学医学院首先将其引入医学教育领域[1]。该方法强调以学生为主体、以教师为引导，从问题着手，激励学生自主探索知识，并且能够应用这些知识去解决问题，是一种探索式的学习方法。其目标是培养学生灵活学习知识、有效解决问题、自我导向学习、有效协作技巧及激励内在动力等方面的能力[2]。随着基于问题的学习（PBL）教学法在医学教学领域的广泛应用，对PBL教学实施效果的评价就显得非常重要，主要包括对学生学习效果和学习表现评价两方面，其中PBL教学学习效果的评价主要是根据教学目标，评价学生所获得的知识与技能。

在众多的医学模拟教育评估方法中，客观结构化临床考试（OSCE）已被公认为是可行的评估方法，因其具有较好的可靠性和有效性，已经成为世界范围内评价教学效果的主要手段[3-5]。OSCE要求学生在特定的时间内通过多个考站完成一系列临床任务，同时用一定的标准进行评分，以评价应试者的临床知识、技能和态度。本研究在2013年对一批共95名即将毕业的2008级五年制临床医学专业学生实行了OSCE，以初步评价在临床见习阶段开展PBL教学的实施效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 第三军医大学2008级五年制临床医学专业在本院见习的学生，以学生学号作为编号共选取95名，其中男82名，女13名，年龄21～24岁；随机分为PBL教学组52名和传统教学组43名。

1.2 方法

1.2.1 PBL实施方法 PBL教学组在见习过程中，分别在外科、内科及专科（神经内科、眼科等）中选取2～3个科室开展PBL教学。本研究尝试将PBL教学组学生和指导教师的比例调整为8～10∶1，将临床真实病例和实际医疗场景设计为教案，分别围绕1个病例或主题开始小组学习讨论，每个病例或主题分解成两次课，每次课2个学时，第1次课时，将相关信息提供给学生，同时提出问题，学生将学习要点分解，课后带着问题去检索文献、找寻答案，直到下一次PBL课时再深入分析、分享资源、展开讨论、解决问题。整个学习过程均以学生为主导，指导教师除了提供病例资料外，在必要时予以一定的课堂引导，避免学生偏离主题。

1.2.2 研究方法 2013年5月，所有学生均参加了第三军医大学统一组织的OSCE。根据本校OSCE的站点分布情况[6]，本研究将以下3个站点的评测成绩作为考核重点：（1）问诊技能站。考查学生问诊过程的正确和熟练程度、问诊中体现的人文元素（交流沟通、伦理原则）、问诊结果的准确程度和反映出的临床思维，成绩权重为0.3。（2）体格检查站。主要考核学生体格检查顺序、查体手法的准确性和熟练程度，以及寻找阳性体征，体现人文关怀，成绩权重为0.3。（3）病例分析站。通过考评学生对病例的分析、作出的诊断及依据、鉴别诊断、各种检查的选择及理由，以及诊疗方案的制订，重点考察学生的临床思维能力，成绩权重为0.4（表1）。最后将上述三部分成绩相加汇总，以总分来评价PBL教学效果。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件分析评估数据，OSCE考试成绩以±s表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 本研究OSCE考站设置

2 结 果

在OSCE考核中，PBL教学组学生在问诊技能站、体格检查站和病例分析站的得分及总分均高于传统教学组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组OSCE成绩比较（±s，分）

表2 两组OSCE成绩比较（±s，分）

组别PBL教学组传统教学组问诊技能站得分体格检查站得分病例分析站得分 总分t P 28.74±2.75 27.17±2.82 2.749 0.007 28.02±3.39 25.73±3.48 3.231 0.002 29.94±3.62 28.30±2.68 2.536 0.013 86.70±6.99 81.20±5.44 4.311 0.000

3 讨 论

据WHO报告，全球目前大约有1 700余所医学院校采用PBL教学模式，PBL教学已逐渐成为我国医学教育模式改革的一个重要趋势。但据文献报道和本文作者的实践经验来看，PBL教学模式运用在国内医学教学实践中仍然存在一系列问题，比如，教师素养的提高、教学大纲的改进、学生学习习惯的改变及实施效果评估体系的建立等。目前对于PBL实施效果的评价多为应用基于事实回忆的传统评定方法和问卷调查，或是基于单一的考试成绩，这对于学生综合能力的评价是困难的。如何客观评价PBL实施效果一直是各国教育研究者关注的焦点。本研究采用以客观指标为主的方式，通过OSCE成绩作为评价指标以了解PBL教学成效。OSCE又称临床多站式考核，其概念始于1975年，由Harden等[7]提出，其基本思想是“以操作为基础的测验”（performance-based testing），是通过模拟临床场景来测试医学生临床能力的考核方法。OSCE具有高度的仿真性、时间的随意性、病情的可设计性、行为的无风险性及操作的可重复性等优点。自1990年该模式引入中国以来，中国医科大学、四川大学华西医学院等院校已经进行了有益的尝试。本校于2008年开始在临床医学专业本科生中开始组织实施OSCE并取得良好效果[8]。

临床医生的工作就是每天面对自己的患者，对其病情做出迅速而准确的诊断、鉴别诊断，以及合理安排诊疗程序。PBL就是从临床医生的角度来进行实用性知识的学习，PBL模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的。本研究中的PBL教学均是以真实临床病例和病房实际医疗场景作为开展的基础，而在OSCE考站中，患者由各科室提前准备和做好沟通工作，询问病史和体格检查均是学生面对在院真实患者进行，所以，考核结果能够直接反映学生掌握和实际应用相应医学知识和技能的水平；病例分析则是选择具有实际应用价值的典型临床病例，多数病例的诊断并不十分明确，需要进行分析和鉴别诊断，基本能够评测出学生真实的综合临床思维能力。从本研究OSCE 3个站点的成绩及总成绩对比情况可以发现，接受PBL教学的学生在临床实践方面的综合能力优于接受传统教学模式的学生。所以，在五年制临床医学本科实践教学工作中对学生进行PBL教学，不仅能够提高其问诊沟通技能和诊治判断能力，对其将来执业医师资格考试也会有一定帮助。作者认为，OSCE弥补了问卷调查或传统内容单一的考试等评价方法的不足，使对PBL实施效果的评价能够在更准确、更客观的条件下进行。

本研究尚存在研究时间跨度较短、入组样本量较少、入组学生专业层次单一等局限性；另外，本研究在运用OSCE对PBL进行教学效果评价的过程中，由于OSCE本身考站设置的限制，还缺少对学生其他能力如文献检索、批判性思维及团队协作能力等方面的考察。如何构建更为科学合理的PBL教学评价体系，以充分发挥PBL这一先进有效的教学模式的重要作用，仍然需要在未来的教学实践中继续探索。

[1]Barrows HS，Tamblyn RM.Problem-based learning：an approach to medical education[M].New York：Springer，1980：xi-xii.

[2]Hmelo C.Problem-based learning：what and how do students learn[J].Educ Psychol Rev，2004，16（3）：235-266.

[3]Griesser MJ，Beran MC，Flanigan DC，et al.Implementation of an objective structured clinical exam（OSCE）into orthopedic surgery residency training[J].J Surg Educ，2012，69（2）：180-189.

[4]Erfanian F，Khadivzadeh T.Evaluation of midwifery students′competency in providing intrauterine device services using objective structured clini cal examination[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2011，16（3）：191-196.

[5]Zayyan M.Objective structured clinical examination：the assessment of choice[J].Oman Med J，2011，26（4）：219-222.

[6]徐琰，王秀薇，李民，等.客观结构化临床考试在临床医学专业学生毕业考试中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（4）：426-428.

[7]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competenceusingobjectivestructuredexamination[J].BrMedJ，1975，1（5955）：447-451.

[8]梅林，王云贵，黄继东，等.客观结构化临床考试的实践与体会[J].重庆医学，2013，42（4）：474-475.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.056

B

1009-5519（2015）18-2857-02

2015-06-01）

重庆市高等教育学会高等教育科学研究项目（CQGJ13C655）；第三军医大学教育研究项目（20130B18）。

徐琰（1976-），男，云南楚雄人，博士研究生，主要从事乳腺疾病基础与临床及外科实践教学工作；E-mail：xy931@163.com。

李民（E-mail：limin100@tom.com）。