喉罩在气管切开术中的运用

章利财，邱利权，李 强，卢 彬，缪冬梅

（自贡市第四人民医院麻醉科，四川643000）

喉罩在气管切开术中的运用

章利财，邱利权，李 强，卢 彬，缪冬梅

（自贡市第四人民医院麻醉科，四川643000）

目的观察喉罩用于危重患者经皮气管切开术（PT）的临床效果。方法选取该院2013年3月至2015年2月收治的成人颅脑损伤术后需行PT患者38例，分为喉罩组（LMA组）和气管插管组（ETT组），每组19例，记录两组患者行PT前置入支气管镜3 min（T1）、PT时（T2）、PT完成后3 min（T3）的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）值，气管内结构可视化程度分级患者数，通气质量及相关不良反应。结果两组患者行PT期间各时点PaO2均有下降，PaCO2均有上升，但ETT组变化程度明显高于LMA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；气管内结构可视化程度，LMA组良好率为73.7%（14/19），明显高于ETT组的42.0%（8/19），差异有统计学意义（P＜0.05）；ETT组中3例发生气管导管滑脱，1例气管后壁划伤，重新ETT行PT，而LMA组中仅1例置入喉罩失败，行ETT后顺利完成手术。LMA组行PT过程中不良反应发生率低于ETT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与ETT相比，LMA在气管内结构的可视化程度及避免因气管导管滑脱发生缺氧危险等方面均具有明显优势，清晰的视野不仅降低了严重并发症的发生率，而且提高了麻醉安全性。

喉面罩； 气管切开术； 插管法，气管内； 颅脑损伤； 麻醉； 手术后期间； 风险调节

经皮气管切开术（PT）是建立人工气道最常用的手术方式，重型颅脑损伤、脑血管意外患者多伴有呼吸功能障碍，有时呼吸功能障碍甚至成为致死原因[1-3]。传统的PT是通过气管插管（ETT）来实现机械通气和为支气管镜提供视野，ETT所能提供的气道结构视野不完全，因为使用ETT时，支气管镜尖端至少在声门以下1～2 cm，无法显露甲状软骨[4]。鉴于此，本院选择喉罩（LMA）替代ETT，可以规避诸如气管内结构显示不清、导管滑脱、损伤气管和支气管等风险，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年3月至2015年2月收治的成人颅脑损伤术后需行PT患者38例，排除已知的困难气道或怀疑困难气道者（Mallampati气道评分大于3分）。将38例患者分为ETT组和LMA组，每组19例。ETT组中男11例，平均年龄（45±1）岁，平均体质量（67±3）kg；女 8例，平均年龄（42±1）岁，平均体质量（58±2）kg。LMA组中男10例，平均年龄（46±1）岁，平均体质量（65±2）kg；女9例，平均年龄（41±1）岁，平均体质量（55±2）kg。两组患者年龄、性别、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手术室后连接PHILIPS G30心电监护仪，动态监测心电图、无创动脉血压、心率及脉搏血氧饱和度，面罩吸氧去氮（氧流量6～8 L/min），继之静脉缓慢推注咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。术中全凭七氟醚吸入麻醉。新鲜氧流量为1.5 L/min，执行间歇性正压通气（IPPV）呼吸。

1.2.2 PT操作 操作前禁食6 h并拔除胃管。取第2、3环状软骨之间作为气管切开部位，予1%利多卡因3～5mL局部浸润麻醉，PT操作者至少有30次以上操作经验，为主治医师以上职称的耳鼻喉科医生。

1.2.2.1 LMA组 选择普通LMA，使用食指法盲探置入LMA，根据患者体质量选择合适型号LMA：30～50 kg选择3#，＞50～70 kg选择4#，＞70 kg选择5#。置入成功后胶带固定LMA并使患者颈部充分伸展。电子支气管镜通过LMA进入声门，能够清晰观察到甲状软骨，第1、2环状软骨，之后将电子支气管镜固定在声门下0～1 cm，保持甲状软骨可见[5]。

1.2.2.2 ETT组 选择普通气管导管，按经口明视气管操作规范插管，根据患者年龄、体质量选择合适的导管内径（ID）：男性ID 7.5 mm；女性ID 7.0 mm。以气管导管套囊刚刚完全通过声门为标准，胶带固定ETT并使患者颈部充分伸展，之后将电子支气管镜通过ETT置入气管导管的尖端并固定。

1.2.3 观察指标 记录两组患者行PT前置入支气管镜3 min（T1）、PT时（T2）、PT完成后3 min（T3）各时点动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）值，以及气管内结构可视化程度分级患者数及发生相关不良反应的具体描述。

1.2.4 气管内结构可视化程度分级 气管结构（包括甲状软骨、环状软骨、气管软骨）的可视化程度分为4级：很好（1级）、较好（2级）、困难（3级）、无法实施或更换（4级）。良好为很好和较好之和。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用两独立样本均数的t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者行PT期间各时点PaO2和PaCO2值比较 两组患者行PT期间各时点PaO2均有下降，PaCO2均有上升，而ETT组各时点变化程度明显高于LMA组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者行PT期间各时点PaO2和PaCO2值比较（±s，mm Hg）

表1 两组患者行PT期间各时点PaO2和PaCO2值比较（±s，mm Hg）

注：与LMA组同时点同指标比较，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

组别LMA组n ETT组T1 T2 T3354±106 41±6 371±112a42±7a19 19指标PaO2PaCO2PaO2PaCO2348±117 49±13 369±130a53±11a303±139 53±17 308±150a59±15a

2.2 两组患者气道内可视化程度分级比较 LMA组气道内可视化程度良好14例，占73.7%，高于ETT组[42.0%（8/19）]，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者气道内可视化程度分级比较[n（%）]

2.3 两组行PT过程中发生不良反应比较 行PT过程中，ETT组有3例发生气管导管滑脱，气管内结构无法显示，置入LMA后顺利完成；1例气管后壁看不清，后壁划伤，重新ETT行PT。而LMA组中仅1例置入喉罩失败，经ETT后顺利完成手术。LMA组行PT过程中不良反应发生率[5.26%（1/19）]低于ETT组[21.1%（4/19）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

作者通过本组资料对比认为，LMA运用于PT中有更多的优点。首先，LMA的最佳位置通过胶布固定即可，而ETT则需要全程有人辅助固定；其次，应用LMA支气管镜可以单独确定穿刺点，而ETT则需要额外的措施，例如喉部结构的触诊及透视，这在解剖变异的患者中操作较困难。

本研究发现，LMA组因支气管镜尖端可以定位于声门水平而使气管内结构能更好地暴露，与ETT组比较，甲状软骨和环状软骨的定位更加准确。通过LMA定位支气管镜头正好位于声带的上方，可获取清晰的气管内结构。气管内结构可视化程度的提高，可减少气管内结构损伤相关并发症的发生率，包括气管后壁损伤[6]、气管导管套囊破裂、突然脱管无法通气[7]，以及支气管镜的损坏等[8]。

无论使用LMA还是ETT，插入支气管镜后均会引起气道压力的突然升高，每分钟通气量的降低会导致PaCO2升高。LMA内径较ETT大，运用LMA所引起的气道压力上升的程度较ETT小（5.5 mm支气管镜减少7.5 mm ETT横截面积的44%，而相同情况下LMA却仅减少了17%）[5]。其他一些研究发现，PT过程中运用LMA后Pa-CO2值较低，本研究表1结果与其有相似性。高碳酸血症对神经外科患者影响极大，降低脑血管顺应性，随着PaCO2升高，脑血流量增加，颅内压也随之升高[9]。

在安全性方面，LMA常因胃扩张内容物反流、气道漏气及呼气末正压通气而被拒用，其是否是一种安全控制的气道装置仍有争论[10]。但在PT中，LMA的这些风险在ETT中同样存在，ETT套囊需放气，且仅有1～2 cm置于气道内，这样无法确保气道安全性且同样存在漏气风险，而且PT过程中胃内容物反流比较罕见[11]，对于高风险患者双管喉罩（ProSeal LMA）可以用来防止误吸[12-13]。

总之，在PT中，LMA替代ETT作为一种标准通气装置具有降低气道损伤、意外脱管、支气管镜损坏发生率及无需额外辅助操作等明显优势。

[1]Dennis BM，Eckert MJ，Gunter OL，et al.Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill：evaluation of more than 3，000 procedures[J].Chest，2012，216（4）：858-865.

[2]Price GC，McLellan S，Paterson RL，et al.A prospective randomised controlled trial of the LMA Supreme vs cuffed tracheal tube as the airway device during percutaneous tracheostomy[J].Anaesthesia，2014，69（7）：757-763.

[3]Smart NG，Varveris DA，Jacobs P.Use of the intubating laryngeal mask in failed intubation associated with amyloid macroglossia[J].Br J Anesth，2011，89（1）：186-187.

[4]Jagannathan N，Sohn LE，Sawardekar A，et al.A randomised comparison of the LMA SupremeTMand LMAProSealTMin children[J].Anaesthesia，2012，67（6）：632-639.

[5]Linstedt U，Zenz M，Krull K，et al.Laryngeal mask airway or endotracheal tube for percutaneous dilatational tracheostomy：a comparison of visibility of intratracheal structures[J].Anesth Analg，2010，110（4）：1076-1082.

[6]Pappas S，Maragoudakis P，Vlastarakos P，et al.Surgical versus percutaneous tracheostomy：an evidence-based approach[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（3）：323-330.

[7]Park H，Kent J，Joshi M，et al.Percutaneous versus open tracheostomy：comparison of procedures and surgical site infections[J].Surg Infect：Larchmt，2013，14（1）：21-23.

[8]Shikada Y，Kumanoi T，Kouso H，et al.Effects of efforts to reduce bronchoscope damage and repair[J].Japan Society Bronchol，2014，36（2）：121-125.

[9]Parfenova H，Leffler CW，Basuroy S，et al.Antioxidant roles of heme oxygenase，carbon monoxide，and bilirubin in cerebral circulation during seizures[J].J Cereb Blood Flow Metab，2012，32（6）：1024-1034.

[10]Westergaard B，Classen V，Walther-Larsen S.Peripherally inserted central catheters in infants and children-indications，techniques，complications and clinical recommendations[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（3）：778-787.

[11]Russo SG，Cremer S，Eich C，et al.Magnetic resonance imaging study of the in vivo position of the extraglottic airway devices i-gelTMand LMASupremeTMin anaesthetized human volunteers[J].Br J Anaesth，2012，109（6）：996-1004.

[12]Wang S，Zhang J，Cheng H，et al.A clinical evaluation of the ProSeal laryngeal mask airway with a Coopdech bronchial blocker for one-lung ventilation in adults[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（4）：912-915.

[13]李桂成，李云峰，王盛标，等.ProSeal喉罩用于危重患者经皮扩张气管切开术的临床观察[J].海南医学，2011，22（6）：44-46.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.026

B

1009-5519（2015）18-2798-03

2015-03-23

2015-04-15）

章利财（1982-），男，四川自贡人，主治医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：278902332@qq.com。