不同麻醉方式对神经外科手术中高血压患者血流动力学变化的影响

陈 莺，武 勇，赵志斌

（连云港市第一人民医院麻醉科，江苏222002）

不同麻醉方式对神经外科手术中高血压患者血流动力学变化的影响

陈 莺，武 勇，赵志斌

（连云港市第一人民医院麻醉科，江苏222002）

目的比较神经外科手术中不同麻醉方式对高血压患者血流动力学变化的影响。方法选取2012年3月至2013年12月拟行神经外科手术患者80例，将其分为静吸复合麻醉对照组（A组）、静吸复合麻醉高血压组（B组）、全凭静脉麻醉对照组（C组）、全凭静脉麻醉高血压组（D组），每组20例。在麻醉前（T0），麻醉诱导后即刻（T1），气管插管后1、10、30 min（T2、T3、T4），拔管前（T5），拔管后1 min（T6），术后10 min（T7）记录各组患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）变化。结果B组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5MAP值明显高于 A、C组，D组T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6时MAP值明显高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。与T0比较，各组患者的MAP、HR在T1时明显下降，在T2时明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在T6时A、B组患者的MAP、HR较T0时明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），但C、D组T6时MAP、HR与T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；D组患者的MAP、HR在T6时明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论神经外科高血压患者手术中采用全凭静脉麻醉较静吸复合麻醉的血流动力学更加稳定。

监测，手术中； 神经外科手术； 高血压； 血流动力学； 麻醉/方法

原发性高血压在心脑血管疾病中最为常见，随着全球人类的老龄化，原发性高血压的发病率逐年增加。临床上神经外科中伴高血压的手术患者也越来越多[1]。在手术和麻醉过程中，患者要承受各种刺激，容易在手术过程中引起血压波动，尤其是高血压患者波动更大，并与围术期心脑血管并发症密切相关[2-3]，这些因素使高血压患者对于神经外科手术和麻醉的耐受性显著降低，增加了手术的风险。静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉是神经外科手术中常用的麻醉方法，在临床上需要选择合适的麻醉方法，以稳定患者术中的血流动力学变化。因此，本研究着重探讨和比较神经外科手术中不同麻醉方式对高血压患者血流动力学变化的影响，有助于术中对循环系统的调控，为高血压患者进行神经外科手术寻找最佳的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2013年12月拟行神经外科手术患者80例，其中有或无高血压病史患者各40例，年龄30～75岁。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。高血压组患者均已确诊为原发性高血压Ⅰ期，高血压病程均达1年以上，并通过药物控制血压较理想，近期未服用降压药之外的影响血流动力学的药物。麻醉方法均为气管插管全身麻醉。将80例患者分为静吸复合麻醉对照组（A组）、静吸复合麻醉高血压组（B组）、全凭静脉麻醉对照组（C组）、全凭静脉麻醉高血压组（D组），每组20例。有高血压病史患者术前血压控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），入室后血压低于180/110 mm Hg。排除标准：术前存在内分泌、呼吸系统疾病，严重心血管疾病，药物或酒精依赖史，精神疾病史，肝肾功能不全，过度肥胖，恶病质等患者均予以筛除。

1.2 方法

1.2.1 使用药品 丙泊酚注射液（北京费森尤斯卡比公司，批号：10CI7356），吸入用异氟醚（美国百特公司，批号：45612875），注射用盐酸瑞芬太尼和芬太尼（宜昌人福药业公司，批号：100501、110503），咪达唑仑注射液（江苏恩华药业公司，批号：20120610），顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，批号：11102422）。

1.2.2 麻醉方法 术前用药：麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.02 mg/kg，阿托品0.007～0.010 mg/kg，全身麻醉诱导依次为静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、阿曲库铵0.5～0.6 mg/kg，快速诱导气管插管后行机械通气。麻醉维持用药：全凭静脉麻醉予以瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）和丙泊酚3～4 mg/（kg·h）微量泵注维持麻醉；静吸复合麻醉予以异氟醚吸入和间断芬太尼1～2 μg/kg静脉注射，肌肉松弛维持予以阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg间断静脉注射。

1.2.3 监测方法及观察指标 患者入室后局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测血压，连续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）等指标，记录麻醉前（T0），麻醉诱导后即刻（T1），气管插管后 1、10、30 min（T2、T3、T4），拔管前（T5），拔管后1 min（T6），术后10 min（T7）不同时间点上述观察指标的变化。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间和组内比较应用单因素方差分析；计数资料以构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者一般资料比较 各组患者性别、年龄、体质量、术中失血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 不同麻醉方式对患者血流动力学变化的影响 B、D组T0时术前MAP值明显高于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.01）。与T0比较，各组患者的MAP、HR在T1时明显下降，在 T2时明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A、B组患者的MAP、HR在 T6时较 T0时明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。C、D组患者的MAP、HR在T6时与T0比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B、D组的MAP、HR在T6时相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同麻醉方式对患者血流动力学变化的影响（n=20）

3 讨 论

目前高血压的患病人数越来越多，而神经外科手术中麻醉方法的选择是在临床工作中时常面临的复杂问题。在全身麻醉过程中，麻醉诱导和气管插管是全身麻醉过程中的重要步骤。在麻醉开始诱导期间，麻醉的镇静及麻醉药物本身的作用将使交感神经受抑制，迷走神经作用兴奋，进而致使HR减慢、MAP下降[4]。另一面，手术时气管插管和拔管是必不可少的，伴随着强烈的应激性刺激易导致机体循环系统的剧烈波动，使HR加快、MAP上升等[5]。这一前一后截然不同的变化，使患者的血流动力学处于很不稳定的状态。本研究结果显示，在T1时患者MAP、HR下降，而在T2MAP、HR明显升高，造成一定的血流动力学波动。

高血压患者较血压正常者而言，由于血管结构的变化，导致血管自动调节功能减退，对血压波动代偿性差，对各种药物耐受力低，更易因伤害性刺激而引起强烈的应激反应，甚至引起严重的心血管反应[6]。因此，对有高血压患者而言，在原有血压较高基础上行气管插管时MAP升高会更为明显，这对于患者麻醉和手术安全极为不利。因此，在后续麻醉维持过程中，更应关注如何选择合适的麻醉方法，以降低手术对高血压患者的应激反应，保持血流动力学稳定。本研究结果显示，在气管拔管时静吸复合麻醉中MAP、HR明显升高，在全凭静脉麻醉中，患者的MAP、HR无明显变化，特别在高血压患者中，全凭静脉麻醉MAP、HR波动幅度小于静吸复合麻醉，提示全凭静脉麻醉术中血流动力学更加稳定。

全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉方式各自有其独特性和优缺点。丙泊酚具有持续时间短、起效快等特点，通过静脉滴注对患者的神经及心血管抑制程度低，能够起到镇静和降低机体应激反应的作用[7]。诱导时丙泊酚可使外周血管扩张，引起剂量相关性的血压下降，是现今应用的诱导药物中引起循环抑制最强的药物。有文献报道，丙泊酚与芬太尼类药物复合麻醉能有效降低机体应激反应，起到较好的麻醉效应，降低手术对机体的应激性损伤[8]。吸入麻醉与静脉麻醉相比具有给药方便、容易控制、血流动力学稳定等特点。异氟烷是一种卤素类吸入麻醉药，优点是临床特点突出、麻醉诱导迅速、麻醉维持平稳、苏醒快速完全、对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用、对脑血管扩张作用弱等[9]。

应激反应是机体对伤害性刺激的一种适应性反应。手术创伤可以使机体产生强烈的应激反应，使机体产生严重的代谢和内稳态紊乱及免疫功能抑制[10]。有效的麻醉方法可以减轻围术期应激反应对机体的伤害，但是不同的麻醉方法和药物对机体应激反应的抑制程度不一。在神经外科手术中因手术刺激较大，应激反应也相对较其他外科手术剧烈。手术可引起交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，从而导致血压升高，而高血压患者心血管功能原有一定程度的减退，术中剧烈的应激反应对血流动力学的影响就更为复杂。根据文献报道，全凭静脉麻醉较静吸复合麻醉能更好地抑制围术期血浆中白介素-6水平，使去甲肾上腺素、皮质醇、C-反应蛋白等的升高，从而抑制应激反应[11-12]。因此，在实验中出现的全凭静脉麻醉作用更明显，可能与其对高血压患者应激反应的抑制作用较强有关，还有待更深入的研究。

综上所述，在神经外科手术中，针对有高血压的患者，全凭静脉麻醉较静吸复合麻醉在手术中维持血流动力学更加稳定，值得在临床上推广使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.025

B

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2015-06-10）

江苏省连云港市卫生局科研课题（1218）。

陈莺（1976-），女，江苏连云港人，副主任医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：jshlyg@sina.cn。