我院临床路径应用探索

邱梅钗

摘要：通过介绍我院临床路径系统功能和运行模式，总结临床路径的实际应用情况，该文探讨了实施临床路径中存在的问题，按照“制订-执行-检查-修正”循环的原理提出具体的应对措施和系统优化，从而提高临床路径入组率和完成率，保障临床路径正常开展应用。

关键词：临床路径；变异；持续性改进；单病种

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）12-0094-02

Investigate of Our Hospital Clinical Pathway Application

QIU Mei-chai

（FujianProvincialHospital， Fuzhou350001，China）

Abstract：Through the introduction of our hospital system path functions and operating modes，summary of the practical application， it discusses the implementation of the clinical pathway problems，makes specific response measures and system optimization by the plan-do-check-actcycleprinciple， then increases enrollment rates and completion rates，Guarantee the normal development of clinical pathways Applications.

Key words：clinical pathway； variation； continuous improvement； single disease

为促进医疗服务的规范化和标准化，提高医院临床诊疗服务水平和用药安全，原国家卫生部2009年制定《临床路径管理指导原则（试行）》，下发了《临床路径管理试点工作方案》，并在全国范围内开展临床路径管理试点工作，作为当前公立医院改革强力推行的重要工作，也是新一轮医院等级评审的重点内容。

临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。[1]

当前，我国医院临床路径管理尚处于探索阶段，这就需要明确医院临床路径管理过程中的关键环节，促进临床路径管理长效健康发展。

1 我院临床路径系统简介

在实施临床路径信息系统前，使用的是纸质版临床路径。它的执行需要填写繁琐的表单，变异分析与监管都耗时耗力。因此，利用信息技术实现临床路径全过程数字化管理是一个发展趋势，不仅能够方便医护人员进行文书管理，同时也是提升监管水平的重要手段，实现对变异动态监控。

我院结合实际，以国家卫计委要求为依据前提，以操作简便、提高医生工作效率为基础，与医生工作站无缝集成，提供实时动态的路径监管，标准化、规范化设计基于HIS系统的临床路径信息管理系统。该系统主要包括路径定义、医生站应用、路径分析和质控管理等应用功能，其中路径定义包含诊断标准、医嘱方案、医疗记录、护理方案等，质控管理包含异常报警、变异监控、管理统计等，系统运行模式如图1所示。

实施该系统后，医生只需要根据疗程制定的医嘱进行勾勾选选，这样就可以便捷地、有效地下达医嘱，提高了工作效率。同时，根据需要随时新增医嘱，但需要填写变异原因，为后期的变异分析奠定了基础，同时自动生成原来纸质版的表单，这样大大简化了临床路径记录程序，同时大大提高了监管效率。

2 我院临床路径实施情况

2.1 临床路径存在问题

自2011年起，我院就开展了临床路径管理工作，在临床路径实施之初，我院也遇到了入组率低、变异率高等问题。

1）入组率低

第一、初入院就诊断明确，治疗方式简单、流程单一的疾病例数不多，某些病种可能等检查结果出来后才能明确诊断；

第二、全院同一病种制订的诊疗计划只有一种，但实际上可能科室之间，科室医疗组之间之前的治疗计划是有所差异的，并且诊疗计划中涉及到的药品及诊疗项目都是固定的，而每个医生可能用药习惯及治疗程序不同，而新增的诊疗行为属于超出医嘱范围的，属于变异，需要填写变异原因，这种医嘱模式医生会觉得束手束脚，因此不少临床医生对临床路径有些抵触情绪，影响了自觉进入路径执行医嘱的积极性；

第三、临床科室人员对路径的概念模糊，学习积极性不高，加之实习人员流动快，没有做好交接培训工作，操作不习惯。

2）变异率高

第一、各个临床科室用药习惯不同，治疗方式存在差异性；

第二、目前各大医院的主要患者属于高龄患者，而高龄患者一般伴有的基础疾病较多，如高血压、糖尿病等等；

第三、现在患者的健康意识较高，某些患者会主动要求医生给自己做某些检查。

2.2 应对措施和优化

针对临床路径实施中存在问题，结合我院近三年来临床路径的实际应用情况，提出了以下几点解决办法：

1）定期修正诊疗计划

依托临床路径监管平台，质控部门定期分析各病种诊疗计划的合理性，导出已执行医嘱与标准医嘱的差异性，统计路径执行情况，通过统计分析新增变异频率、必选项未选择等各种途径对临床路径进行分析讨论，最后对诊疗计划进行增、删、改，制定更科学的诊疗计划。

2）设置分支路径

针对初入院诊断不明确的病种，或者在特定的时间段或阶段有不同的治疗方案的问题，可以设置分支路径，根据诊疗的阶段或者病理结果的不同走分支路径，从而可以把一部分相对复杂，有变数的病种纳入路径，提高收治例数，提高入组率。

3）系统把关是否进入临床路径

系统自动判断入院主诊断是否符合路径定义的诊断，符合要求则必须进入临床路径，否则需要填写除外原因，质控部门监控审核除外原因，通过信息系统实现全员入径而非靠临床医生的自觉。

4）优化变异原因填写

通过对变异原因进行归纳总结，批量设置变异原因，如对同一种变异原因高血压、糖尿病等一些基础性疾病只需填写一次变异。同时，对频率高的变异原因进行字典设置，省去手动输入的麻烦，也便于统计。

针对由于药品产地、规格及医生用药习惯的不同引起变异，在不违反卫生部规范的条件下，设置了药品与项目通用名，制定更符合临床的路径模板。

5）详细记录变异及其处理对策

详细记录路径执行过程中变异的发生及其处理对策，分析变异的种类。变异分为正变异和负变异[2]。正性变异指的是虽然不符合路径的计划，但其发生可以缩短患者住院时间，负性变异是指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院时间的延长，或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致病人治疗时间延长或费用增加。对于正性变异，应积极分析其合理性，制订更科学的诊疗计划，降低变异率；对于负性变异，质控部门需要进行引导，规范医疗人员治疗行为。

6）定期开展培训工作

通过定期开展培训工作，加强操作的熟练性，提高医生工作效率，提高入组率。

7）加强路径监管

成立临床路径管理小组，加强路径监管，通过路径报表的监控，如进入路径前后病人患者平均费用与平均住院日对比、患者治愈情况对比等实际数据，来说明临床路径可以降低医疗费用和缩短住院天数，更关键的是可以保证医疗质量，同时还为单病种付费等医保支付制度改革奠定基础[3]，提高医生的积极性。

3 临床路径系统应用效果

经过临床路径系统的实施和优化，与质控部门的监管合作，我院的入组率、完成率有了明显的提高。2014年我院临床路径开展病种数已达到70多种，入组率和完成率都有了明显提高。

4 总结

按照“制订-执行-检查-修正”循环（plan-do-check-act cycle）的原理，我院在临床路径开展应用过程中，从临床路径设计、实施、优化改进的过程中融入持续质量改进的思想，在实际工作中不断总结不足、优化系统、完善路径，保障临床路径正常开展应用。

参考文献：

[1] 陶红兵，刘鹏珍，梁婧，等.实施临床路径的医院概况及其成因分析[J].中国医院管理，2010，30（2）：28-30.

[2]魏晓琼，郑显兰.临床路径变异分析研究现状[J].中国护理管理，2011， 11（7）：15-17.

[3] 周楠，王繁可.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J].医学研究生学报， 2011，24（6）：651-654.