基于按病种付费的农合常见病在HIS的医保结算研究与实现

吴芳　王焕力　王哲

摘要：《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》（皖卫农[2014]2号）要求省级医院对于卫计委规定的51种农合常见病实现按病种付费。该文首先阐述了按病种付费的概念，接着介绍按病种付费的住院结算流程，最后重点详述按病种付费的农合常见病在HIS（Hospital Information System，医院信息系统）实现医保结算需要改造的内容：维护基础数据和医保结算程序的接口改造。

关键词：按病种付费；农合常见病；HIS

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）12-0015-02

1 前言

为控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，省农合办应国家医药卫生体制改革的有关要求，推出新农合支付方式改革[1]，在2014年推行农合51种常见病按病种付费试点工作。某省级三甲医院作为试点医院之一，对新农合常见病患者实施结算报销。

所谓按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准，结合基金支付比例和住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化。按病种付费的特点是，对每个病例，社保机构定额标准只与病例的诊断和治疗方式有关，与医疗机构治疗该病例所花费的实际费用无关[2]。即通过制定付费标准来控制医疗服务的总支出，以此控制医疗费用的不合理上涨，规范医疗机构的服务行为，减轻患者的就医负担。

2 农合常见病患者在HIS中的住院结算流程

在HIS中，农合常见病患者首先要进行医保登记；其次医护人员对其治疗，下治疗医嘱；在患者出院时，医生要选择省定按病种付费所对应的诊断，补偿类型和对应的治疗方式。最后护士为其办理临床出院，患者家属就可以到出院处办理结算报销。农合常见病患者在HIS中住院结算流程图如下。

3 维护基础数据

3.1 医保病种信息维护与医保目录对照

医保病种信息需要维护医保类型，病种代码，名称，以及拼音码。如表1所示。说明：以下关于病种的信息维护只举例列出2种，其他病种类似。

3.2维护补偿类型

为开通51中常见病的区县增加一新的补偿类型：省定按病种付费，补偿类型代码为：2106。如为长丰县新增该补偿类型。如表3所示。

表3

[区县名称拼音缩写＼&补偿类型代码＼&补偿类型名称＼&CFX＼&2106＼&省定按病种付费＼&]

3.3 维护病种对应的治疗方式

根据各区县是否与医院联网，按病种付费的新农合常见病在医院的结算方式分为实时结算和本地结算两种。若联网，新农合常见病患者在出院时实现实时报销即为实时结算；若没有联网，根据农合办的要求，农合常见病的患者只能在就诊医院结算报销，即本地结算，由医院先垫付患者的报销费用。

对新农合常见病实时结算，HIS需要维护病种编码，病种名称，病种对应的治疗方式和治疗方式名称。而本地结算，除此之外还要维护定额标准，可报金额和自付比例。因为实时结算是在联网的情况下，由患者所在的区县根据医院上传的病种和治疗方式计算患者的定额标准和可报金额，而本地结算需要从HIS取这些数据进行本地计算。

新农合常见病（实时结算）病种对应的治疗方式，如表4。

4 按病种付费接口改造

4.1 实时结算

普通的新农合实时结算，不需要传病种对应的治疗方式，但农合常见病实时结算需要传。接口改造时，根据省农合中心提供的接口文档[3]，添加治疗方式参数。实时结算时，HIS端发起结算交易信息，将病人就诊信息，医嘱费用信息，补偿类型，诊断，治疗方式通过农合中心提供的接口传到患者所属区县的医保中心服务器，由对方的医保系统计算患者的自付费用，医院承担费用，医保中心统筹的费用，然后将其组成的结算信息返回到医院HIS，由HIS保存至医保结算表，至此结束结算交易。最后HIS根据患者缴的预交金计算出患者应补缴或应退患者的费用。

4.2 本地结算

本地结算时，由于HIS无法与患者所属区县医保中心交互，因此患者的自付费用，医院承担的费用，医保中心统筹的费用就需要医院HIS来计算。省农合中心提供了计算方法[1]，总结如下：

社保机构的基金支付=定额标准*支付比例

患者自付=患者就诊总费用*自付比例

医院承担=患者就诊总费用-社保机构的基金支付-患者自付

=患者就诊总费用（1-自付比例）-定额标准*支付比例

=（患者就诊总费用-定额标准）*支付比例

说明：自付比例=1-支付比例

本地HIS计算各方费用并存入医保结算表。与实时结算一样，HIS根据患者缴的预交金计算出患者应补缴或应退患者的费用。从以上的公式可以看出，若患者就诊总费用小于定额，医院就会有一定的盈利，相反若患者就诊费用超过了定额，医院就会出现亏损。因此，医疗机构应努力采取措施在保证医疗质量的前提下降低患者就诊费用，实现医疗机构与患者共赢。但同时也要求相关部门应充分调研，科学合理制定各病种的定额标准，以防引发相关的伦理问题[4]。

5 结束语

随着医疗改革的深入推进，不管是各级医疗保险机构还是医疗定点机构，为不断响应卫计委深化医疗改革的要求，医保结算系统和医院信息系统必须与时俱进，提高服务效率和质量，保证患者的医疗结算顺利快捷。

参考文献：

[1] 安徽省卫生与计划生育委员会. 安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案（试行）[Z]. 2014.

[2] 刘晋， 米彦军， 鲁迪， 等. 按病种付费制应用的思考[J]. 武警医学. 2012， 23（8）.

[3] 安徽省卫生厅. 安徽新型农村合作医疗接口规范参考手册V4.0[Z].2013.

[4] 罗琪， 应可满. 按病种付费相关伦理探讨[J]. 中国医学伦理学， 2012， 25（2）： 179-182.