双镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石疗效分析

夏玉健，马建明，周 明，夏 伟

（扬州市第一人民医院普外科，江苏225000）

双镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石疗效分析

夏玉健，马建明，周 明，夏 伟

（扬州市第一人民医院普外科，江苏225000）

目的 探讨行腹腔镜胆囊切除术（LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）（双镜联合）治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法 选取2012年10月至2014年6月在该院接受胆囊结石合并胆总管结石手术治疗的患者92例作为研究对象，依据手术方式不同分为观察组（55例）和对照组（37例）。观察组患者行双镜联合手术；对照组患者行传统开腹手术。比较分析两组患者胃肠恢复时间、住院时间、术后疼痛及并发症发生情况。结果 观察组患者术后胃肠恢复时间、住院时间短于对照组，术后疼痛、并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有痛苦少，安全性高、创伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。

胆囊切除术； 胆总管结石； 腹腔镜； 内窥镜逆行； 胆管造影术； 住院时间

随着微创理念的提出，腹腔镜及内镜微创技术的发展进步，临床外科医生手术技巧不断提高，胆囊结石合并胆总管结石病例行微创治疗除腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管取石术外[1]，目前临床上使用较多的治疗方案为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）（LC+EST，简称双镜联合）[2-3]。本文回顾性分析本院2012年10月至2014年6月接受胆囊结石合并胆总管结石手术治疗的92例患者的临床资料，评价胆囊结石合并胆总管结石患者行双镜联合与行传统开腹术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取 2012年10月至2014年6月在本院普外科接受胆囊结石合并胆总管结石手术治疗的92例患者作为研究对象。其中男38例，女54例；年龄46～75岁，中位年龄60岁。设92例患者中接受双镜联合手术的患者（55例）为观察组，接受传统开腹的患者（37例）为对照组。两组患者年龄、性别、胆总管结石数目、胆总管结石最大直径、胆总管内径等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.1.2 诊断与排除标准 胆囊结石伴胆总管结石的诊断依据为患者临床表现、查体结果、影像学诊断（腹部彩色多普勒超声、腹部CT、磁共振胰胆管造影）及术后诊断。排除标准：胆总管结石直径大于或等于20 mm，伴有肝内胆管结石及胆管狭窄，既往有上腹部手术史、失代偿肝硬化病史。

表1 两组患者术前临床特征比较

1.2 方法 两组患者术前均予以常规对症支持治疗。对照组传统开腹手术方法：完善相关术前准备在全身麻醉下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管探查T管引流术，术后留置T管，正常术后4周行经T管胆管造影，无异常予以拔除T管。观察组双镜联合手术方法：完善相关术前准备，全麻下先采用三孔或四孔法行腹腔镜下胆囊切除术，再改变体位为左侧卧位或俯卧位行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及EST取石，十二指肠镜插入到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，造影导管确认插入胆总管造影，了解胆道情况，切开Oddi括约肌，切开长度根据术中具体情况决定，取石结束后再次造影确认无结石残留，取石困难者可行机械碎石或气囊扩张，完成胆总管取石。术后常规留置鼻胆管引流，禁食，复查血尿淀粉酶，待正常后予以进食。

1.3 统计学处理 应采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.2 两组患者胃肠功能恢复时间、术后镇痛、住院时间等比较 两组患者的手术成功率均为100%。观察组患者术后胃肠功能恢复时间[（2.09±0.82）d]、术后住院时间[（9.38±1.72）d]、术后需要镇痛患者占比[14.5%（8/ 55）]均明显低于对照组[分别为（3.22±1.00）d、（13.70± 4.10）d、70.3%（26/37）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者发生并发症3例（5.5%），其中2例为胰腺炎经内科保守治疗后痊愈；1例为胆总管穿孔，立即中转开腹手术，放置T管、营养管治疗后痊愈。对照组患者发生并发症8例（21.6%），其中1例拔管时发生胆瘘，经CT引导下腹腔穿刺放置引流管引流及积极保守治疗无效，再次行手术治疗后顺利出院；4例术后出现粘连性肠梗阻经保守治疗后好转；3例出现血电解质紊乱，经保守治疗得以纠正。两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠功能恢复时间、术后镇痛、住院时间等比较

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是一种普外科比较常见的疾病[4]，传统的开腹手术为胆囊切除联合胆管总管探查、胆总管切开取石T管引流术，该手术方法尽管效果确切，但也存在一定的缺点，对于高龄、基础疾病较多的患者手术风险较大，胆道的完整性受到破坏，可存在胆总管狭窄的诱因，术后T管留置时间较长需要带管出院，易引起水电解质紊乱，T管容易发生滑脱、周围形成感染，有部分患者拔除T管后可发生胆漏、出血等并发症，严重影响了患者的生活质量。随着腹腔镜及内镜技术的发展，目前腹腔镜胆囊切除术技术的成熟、安全性增加，已成为治疗胆囊结石的首选手段。而十二指肠镜胆总管取石术也逐渐成为胆总管结石的主要手段[5]。对于胆囊结石合并胆总管结石，单一的腹腔镜或内镜治疗手段均难以达到治愈的目的，双镜联合后可以充分发挥各自的优势，越来越多地应用于临床治疗胆囊结石合并胆总管结石[2-6]。

对于双镜联合的顺序，目前仍然存在争议[7]。有学者建议，先行EST，再行LC，其优点有对于高龄、基础疾病较多的急性化脓性梗阻性胆管炎患者先行EST，解除胆道梗阻，能迅速减轻症状，给LC提供较完整的胆道树图像，可以及时发现胆道变异，减少LC中胆道损伤的机会[8-9]；对于取石失败者，可放弃EST而行开腹手术；即使EST手术成功，LC不成功，可中转开腹行胆囊切除，避免行胆总管切开探查术及留置T管带来的并发症。但其不足之处在于，EST后再行LC可能会引起胆囊结石掉入胆总管形成结石残留。作者选择先行LC再同步行EST，此种顺序的优点为：（1）先行LC时可避免了在行LC过程中胆囊结石掉落入胆总管内形成胆总管结石残留，尤其对于胆囊管增粗，胆囊结石较小的患者；（2）术中同步进行可以在同一麻醉下行2种手术一次性解决胆囊结石合并胆总管结石，可以在一定程度上降低手术费用及住院时间。本研究中，在两组患者术前临床特征年龄、性别、胆总管内径、胆总管结石数目、胆总管结石最大直径相比较无显著差异的情况下，双镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石在术后胃肠功能恢复时间、术后镇痛例数、术后住院时间方面比传统开腹手术有优势。由于双镜联合手术中LC手术视野较好，减少了对胃肠道的牵拉，EST取石术通过人体自然通道，不进入腹腔内，因此，双镜联合手术对胃肠道的影响较小，使得术后胃肠道功能恢复时间相对传统开腹手术时间短，同时也缩短了住院时间。双镜联合手术切口较传统开腹手术切口长度明显变短，使得术后镇痛患者数量减少，同时未放置T管及腹腔引流管（胆囊炎症较重者除外），减少T管固定线对皮肤牵拉引起的疼痛。

虽然双镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石有着以上较多的优点，但毕竟属于有创操作，双镜联合手术后常引起血淀粉酶升高，但一般不引起临床症状，经鼻胆管引流及术后禁食、生长抑素应用，很少引起急性胰腺炎，但仍有0.5%～2.0%可引起急性胰腺炎[10]。其主要因素与内镜治疗胆总管结石过程中反复胰管插管及造影剂误注入胰管有关[11]。本研究中有2例患者出现胰腺炎，考虑和内镜下操作引起十二指肠乳头水肿有关，经保守治疗后顺利出院。本研究中出现1例胆总管穿孔，主要因为患者胆总管下端炎症较重，通过内镜扩张时取出结石引起胆总管穿孔，经造影发现造影剂在胆总管处有外渗，立即中转开腹手术治疗后痊愈出院。

综上所述，双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有痛苦少，安全性高、创伤小、术后恢复快等优点，是一种安全有效的治疗手段，值得临床推广应用。

参考文献

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.030

B

1009-5519（2015）23-3605-03

2015-08-14）

夏玉健（1986-），男，江苏扬州人，硕士研究生，主要从事肝胆外科相关研究工作；E-mail：xia3665203@qq.com。

马建明（E-mail：xia1111111@126.com）。