急性心肌梗死患者易损斑块的研究现状

陈虞兰综述；雷长城审校

（南华大学附属第二医院心血管内科，湖南衡阳421000）

急性心肌梗死患者易损斑块的研究现状

陈虞兰综述；雷长城审校

（南华大学附属第二医院心血管内科，湖南衡阳421000）

心肌梗死； 冠状血管造影术； 体层摄影术，X线计算机； 心绞痛，不稳定型

近年来，急性心肌梗死（AMI）在全世界的发病率不断上升，已成为人类重要的死亡原因。相关meta分析结果表明，大部分AMI与易损斑块有关。易损斑块是指容易破裂或受到侵蚀进而引起血栓或栓塞的斑块。已有很多研究通过侵入性和非侵入性的成像方式（如传统/虚拟组织学血管内超声、光学相干断层成像技术、冠状动脉CT血管造影等）报道了易损斑块的病理特点[1-2]，包括薄纤维帽、较大的伴坏死的脂质核心、炎性细胞浸润、斑块内新生血管、斑块内出血和血管重塑等。血管内热异质性及巨噬细胞正电子成像术进一步证实了斑块内炎症活动[3-11]。然而，尽管目前对易损斑块的病理特点已有所了解，仍无办法预测急性冠状动脉事件[12]。本文阐述了AMI患者易损斑块的研究进展，旨在为临床尽早识别高危人群提供新的思路。

1 AMI前罪犯血管已有明显狭窄

近年来，回顾性分析AMI患者发病前几个月至前几年的冠状动脉造影（CAG）结果发现，罪犯血管内径狭窄度一般小于50%[13-16]。故当时心血管病学会认为，AMI是由轻度狭窄冠状动脉内的易损斑块破裂所致，而与易损斑块大小及冠状动脉狭窄程度无关[17]。随着临床医学的不断进步，研究发现，虽然小部分AMI可能是轻度狭窄冠状动脉内易损斑块破裂引起，但大部分还是由冠状动脉闭塞所致[18-22]。通过最新心肌梗死猝死尸检结果分析发现，至少70%罪犯血管狭窄度大于75%，只有约5%的冠状动脉内径狭窄度小于50%[19]。另外，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者成功溶栓后，其CAG显示罪犯血管狭窄度在61%±17%[20]，STEMI患者经血栓抽吸切除术后，其CAG显示罪犯血管狭窄程度为66%±12%[21]。尽管也有些学者对未经溶栓或血栓抽吸治疗的AMI患者行CAG检查，但其可信度值得怀疑[22]。血管内超声证实了血栓使得测量值偏大。

2 AMI前易损斑块的进展特点

2.1 易损斑块在AMI前的动态变化及进展速度 多项研究表明，冠状动脉病变从轻度狭窄到引起AMI之间有很长的过渡期（平均25个月，大部分为18～41个月）[14-16]，即冠状动脉内径是从轻度狭窄的基线水平逐渐进展的。这也就间接证实了斑块进展发生在斑块破裂之前[23-26]。前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究（PROSPECT）发现，在 697例冠心病患者中有 106例非罪犯斑块大约3.4年后引起ACS。这些从前的非罪犯血管内径狭窄程度从32.3%±20.6%的基线水平发展到了65.4%±16.3%。美国心、肺、血液研究所对注册的3 747例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者进行回访调查时发现，有216例患者在术后1年内于非罪犯血管也植入支架，因其非罪犯血管的内径狭窄程度已从基线值41.8%±20.8%发展至83.9%±13.9%。这些研究证实了易损斑块在这期间是发展变化的。Zaman等[25]对冠心病患者发生STEMI前进行了2次CAG检查，同样证明了斑块的动态变化，更发现了易损斑块在AMI前的进展速度；STEMI前3个月前通过CAG测得冠状动脉内径狭窄程度为36.5%±51.0%，而前3个月内冠状动脉内径狭窄度已上升至59.1%±31.5%。Ojio[26]的研究也得到了类似结论。在AMI前1周[平均（3±3）d]内对患者行CAG，其罪犯血管平均直径狭窄程度为71.0%±12.0%，而6～18个月前[平均（282±49）d]其狭窄程度为30.0%±18.0%。这些数据均证明，斑块在AMI发生前几周甚至前几个月进展迅速。

2.2 易损斑块进展的类型 AMI是临床上的急危重症，掌握AMI前复杂的斑块进展情况极其重要。Yokoya[27]通过动态观察稳定型心绞痛患者的CAG结果发现，斑块进展是非线性的。其在1年内对这些患者进行了4次CAG，平均4个月1次（即大约0、4、8、12个月），可观察到3种不同类型的斑块进展[28]，见图1。

图1 斑块进展的类型图

Ⅰ型（n=14）在前3次CAG中斑块无明显进展，而在第3～4次CAG时进展迅速。这些患者中的70%会发展成AMI或不稳定型心绞痛。Ⅱ型（n=22）在这1年中斑块均有进展，但进展缓慢，仅14%在冠状动脉严重狭窄时发展为不稳定型心绞痛，无AMI发生[29]。Ⅰ、Ⅱ患者在吸烟、肥胖、家族史、用药上无明显差别[28]。Ⅲ型（n=50）4次测量几乎在基线水平无明显改变，仅有1例患者发展为不稳定型心绞痛，无一例发展为AMI。假设Ⅰ型斑块进展中的第2～4次CAG结果缺失，得出管腔狭窄仅44%时（第1次CAG结果）即可引起急性冠状动脉事件的错误结论。结合后3次CAG结果可以发现冠状动脉在AMI前其实是有迅速进展的。表明斑块进展有不同类型，导致AMI的易损斑块在发生急性事件前进展迅速。

2.3 易损斑块进展过程中的病理特点 Schoenhagen等[30]最先使用侵入性和非侵入性血管成像的方法[3]研究易损斑块的病理特点，发现富含脂质的冠状动脉斑块最初主要以向周围扩张的形式（即血管重塑）维持管腔大小和冠状动脉血流。但当冠状动脉内径逐渐狭窄到40%左右后，斑块即迅速向管腔内扩张。这样冠状动脉突然在非常短的时间内出现严重狭窄，从而发生急性冠状动脉事件[30]。PROSPECT通过血管内超声发现，易损斑块可使冠状动脉内径在最初3年内保持基线水平（除非纤维帽比较薄），而不是超斑块负荷和管腔严重狭窄[29]。值得注意的是，如果仅用冠状动脉狭窄程度评价冠状动脉斑块危险程度的话，这种进行性向外扩张的斑块就很可能被认为是低危斑块，从而低估了患者的病情。故若能找出发现易损斑块迅速进展的方法，也许可以提高冠心病患者的存活率。

3 斑块迅速进展的机制

斑块迅速进展的机制目前还未完全掌握，可能与以下情况有关。（1）轻度阻塞性斑块的纤维帽在破裂和愈合的亚临床状态中周而复始，使得斑块不断进展最终使患者出现症状和引起冠状动脉阻塞[23，31]。（2）斑块坏死中心的边缘出现新生血管，它们较正常血管通透性和脆性更高，容易破裂、出血，引起冠状动脉阻塞；也可以使斑块在增长过程中长期处于缺氧状态。（3）斑块内坏死的红细胞富含游离胆固醇，可使坏死脂质核心的不断扩大[32-33]。（4）瀑布式的炎性反应使细胞因子释放增加，细胞内环境改变。导致脂质沉积于血管内皮下及血小板活化。（5）斑块纤维帽内胶原合成与降解不平衡，导致纤维帽变薄，自发地或在外部血流动力学触发下出现亚临床症状或发生斑块破裂[34-35]。

4 导致AMI的易损斑块特点

并非所有的易损斑块均能导致AMI。在尸检报告中，仅22%的具有冠状动脉易损斑块（至少有血管正性重塑和较大的坏死脂质核2个特点）的患者出现AMI[29]。导致AMI的易损斑块有更大的重构指数[（126.7±3.9）、（113.4±113.4）]，体积[（134.9±14.1）、（57.8±5.7 mm3）]和坏死核心体积[（20.4±3.4）、（1.1±1.4）mm3]。另一项研究表明，易损斑块只有在迅速进展后才可能导致急性事件[36]。这些均说明了进展程度高的斑块更可能引起AMI。

5 小 结

大多数AMI是因易损斑块迅速进展引起冠状动脉阻塞所致。斑块迅速进展是发生AMI的必要条件，但只有少数易损斑块会出现迅速进展。易损斑块在阻塞冠状动脉前可在破裂、愈合、血管再生、出血的亚临床状态中不断循环。这些处于亚临床状态的易损斑块与其他易损斑块比较斑块体积和坏死脂质核心更大。在AMI发生即刻，易损斑块体积已经大到几乎完全阻塞血管。冠状动脉易损斑块的迅速进展已对人类健康造成严重危害，为了提高冠心病患者的生存率，除了检测斑块形态和炎症活动性，检测斑块进展的速度对于预测急性冠状动脉事件更为重要。但鉴于以上研究中样本量较小，可能产生偏差，故还需要进一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.017

A

1009-5519（2015）23-3574-04

2015-09-12）

陈虞兰（1989-），女，湖南邵阳人，在读硕士研究生，主要从事冠心病等心血管疾病的研究；E-mail：1172718046@qq.com。

雷长城（E-mail：leichangcheng@sohu.com）。