二尖瓣置换术后巨大左心房合并附壁血栓心外膜主动电极永久起搏1 例

李康 丁燕生 周菁 贺鹏康 宋波 董士勇

1 临床资料

患者 男，52 岁，山西农民，主因“心悸10 年，阵发头晕黑矇10 个月”入院。10 年前诊断“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄”，经胸骨正中开胸行二尖瓣机械瓣置换术及左心房取栓术，术后长期口服华法林，国际标准化比值(INR)未达标(1.8 左右)。10 个月前开始出现阵发头晕、偶有黑矇，Holter 检查提示持续心房颤动伴长间歇，心率30 ～160 次/min，最长间歇6.5 s。经胸超声心动图检查提示左心房显著扩大伴巨大附壁血栓。外院拟植入永久单腔起搏器，先后于双侧锁骨下静脉穿刺并分离皮下组织制作皮下囊袋，植入右心室起搏电极，但多部位起搏均失败，放弃起搏器植入手术。后转诊至北京大学第一医院。

查体:二尖瓣面容，胸部正中可见纵行长约10 cm 陈旧手术瘢痕，双侧锁骨下可见两处横行长约4 cm 陈旧手术瘢痕;双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心界向两侧明显扩大，听诊心率46 次/min，心律绝对不齐，P2＞A2，心尖区可闻及机械瓣开闭音;腹部平坦，触诊肝右侧肋下可及2 cm，剑突下可及3 cm，质韧如鼻尖;双下肢无水肿。经胸超声心动图:左心房显著扩大(8.3 cm ×11.3 cm ×12.6 cm)，伴巨大附壁血栓(6.4 cm×4.7 cm)，左心室射血分数49%(图1)。诊断:风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后，左心房扩大，左心房附壁血栓，永久心房颤动伴长间歇，NYHA 心功能Ⅱ级。

图1 经胸超声心动图的心尖四腔切面可见左心房显著扩大，左心房内6.4 cm ×4.7 cm附壁血栓

治疗:患者手术前3 d停用华法林，改为足量低分子肝素皮下注射至手术当日停用，手术当日INR 降至1.5。施行全身麻醉成功后，于上腹正中、剑突下方做长约6 cm 纵切口，逐层分离皮下组织、肌肉组织、瘢痕组织，使用电刀止血，直至暴露搏动的心脏，小心分离心外膜的脂肪组织，并避开瘢痕组织，使用圣犹达Myopore 511212 心外膜起搏主动电极导线，头端垂直紧密贴靠于暴露的右心室膈面，握住电极导线和FasTac 植入工具，推进起搏电极导线的螺旋头端接触心外膜，按顺时针方向旋转FasTac 植入工具以及电极导线2.25 圈，使电极导线头端旋入右心室心肌。测试心室起搏阈值1.0 V，心室感知10.2 mV，电极阻抗330 Ω，参数满意。从FasTac 植入工具释放电极导线。在右侧乳头内侧做长约4 cm 的横切口，钝性分离皮下组织至胸肌前筋膜，做4 cm ×5 cm 皮下囊袋，使用扩张鞘在上腹正中纵切口与右胸皮下囊袋之间做皮下隧道，将电极导线通过皮下隧道送入囊袋内，并与起搏脉冲发生器(圣犹达5156，VVI 单腔起搏器)连接，将起搏脉冲发生器和电极导线固定并埋植入囊袋。彻底止血，逐层关胸并缝合伤口。术毕患者平卧24 h 后下地活动。手术后第3 天，起搏器程控测试:起搏阈值0.75 V，心室感知15 mV，电极阻抗380 Ω，参数满意。设置起搏器基础起搏频率60 次/min，起搏输出电压2.5 V，脉宽0.4 ms，心室感知2.0 mV。拍摄X 线胸片正侧位(图2)和起搏心电图(图3)。手术后当日开始恢复口服华法林，递增剂量至术后1 周INR 2.5，顺利出院。

患者手术后3 个月复诊，起搏器程控测试:起搏阈值1.25 V，心室感知9.2 mV，电极阻抗298 Ω，各项参数均满意，心室起搏占69%。

图2 患者植入起搏器后X 线胸片正侧位，可见心外膜起搏主动电极导线的头端螺旋固定于心室肌，电极导线通过皮下隧道与右胸的起搏脉冲发生器相连

图3 患者植入起搏器后磁频心电图，VVI 起搏下QRS 呈左束支传导阻滞

2 讨论

根据该患者临床情况:(1)有永久心房颤动和心动过缓相关症状，有必要植入永久单腔起搏器;(2)外院经双侧锁骨下静脉穿刺植入右心室起搏电极，行右心室心内膜起搏均失败;(3)心脏解剖异常和有心外科开胸手术史。考虑以下两种解决方案:(1)心内科经左侧锁骨下静脉穿刺，于冠状静脉窦植入左心室永久起搏电极，起搏脉冲发生器埋植于锁骨下皮下囊袋。可能出现的问题是:心脏明显扩大转位，冠状静脉窦起搏电极到位可能有困难，经冠状静脉窦起搏左心室通常阈值偏高、感知不良。(2)心外科开胸放置心外膜起搏主动电极导线，经皮下隧道与起搏脉冲发生器相连，起搏脉冲发生器埋置于胸壁皮下或腹壁皮下。可能出现的问题是:患者10 年前开胸行二尖瓣置换术，再次开胸面临粘连、出血等风险;心外膜的脂肪组织、瘢痕组织可能造成起搏主动电极导线的头端不能紧密与心肌接触。另外，无论心内科介入还是心外科手术，巨大左心房血栓均存在很大的血栓栓塞风险，如同时进行左心房血栓取栓手术须体外循环。经过与患者本人和家属充分沟通后，家属决定接受小切口开胸经心外膜起搏手术。

关于开胸入径的选择:(1)经上腹剑突下开胸，暴露心脏膈面，是目前较为常用的入径。将心外膜起搏主动电极导线固定于右心室膈面心外膜，手术创伤小又能稳妥固定电极，此切口易于向上延长，必要时可以部分劈开胸骨，扩大显露范围。(2)经左侧胸部开胸，暴露左心室心外膜，将心外膜起搏主动电极导线固定于左心室心外膜。由于是二次开胸，此路径粘连和出血会较严重。经心内科、心外科讨论后决定，先经上腹剑突下开胸，如右心室膈面心外膜起搏不良，则再向上延展手术切口，尝试于室间隔、左心室心外膜起搏。

目前认为应用心外膜永久起搏器的适应证包括:(1)拟行心外科手术的患者，术后需要安装永久起搏器，可考虑在外科手术同期植入心外膜永久起搏器;(2)患者有右心系统的异常，导致不能可靠地植入和固定心房或心室心内膜电极;(3)儿童随年龄增长，易发生心内膜电极移位，血栓形成及上腔静脉栓塞等并发症;(4)因起搏器相关感染拔除电极后三尖瓣感染仍难以控制，或三尖瓣损毁，或行三尖瓣置换术后;(5)需行心脏同步化治疗的患者，左心室电极不能经冠状静脉植入，或植入位置不理想;(6)室间隔缺损或右向左分流的先天性心脏病，右心形成的血栓有可能反常栓塞进入体循环。

心外膜电极分为主动电极和被动电极。本例患者使用的是主动电极。心外膜起搏电极植入部位应选择状况良好、无瘢痕、无脂肪覆盖的裸露心肌部位，并避开血管。心外膜起搏电极导线要保证位置固定可靠，保持电极导线与心外膜心肌密切接触，避免移位。通常心外膜起搏的阈值偏高，一般要求低于1.5 V，P 波振幅感知大于2.0 mV，R 波振幅感知大于4.0 mV，阻抗为常规范围。由于电极植入心外膜，心肌局部可产生炎症反应，一部分患者可能出现术后起搏阈值逐渐升高。

本例患者缓慢心律失常，既往有开胸行二尖瓣机械瓣置换手术史，在外院经双侧锁骨下静脉穿刺入径植入起搏电极未成功，存在二次开胸、长期抗凝、心脏显著扩大、巨大左心房附壁血栓等临床情况，病情复杂，剑突下小切口开胸行心外膜永久起搏获得了良好的治疗效果。