对我国医保基金结余现状的思考

2015-07-10李四琴

卷宗 2015年1期

摘要：医保基金是国家的一种福利政策，它是让受保人先按照比例缴纳一定的基础自己，然后由相应的医疗保险机构进行管理。我国规定关于医保基金结余应符合“收支平衡，略有结余”的原则，可是就我国目前医保结余情况来看，已经完全背离了“略有结余”的标准。关于具体标准在我国的医保政策里没有给出具体说明，各位专家也对医保基金结余量持有很多不同意见。那么，在我国关于基金结余公共政策缺失的情况下，怎样利用好现有的结余资金呢？

关键词：医保基金；结余；管理

1 医保基金结构与结余概况

医保基金是国家的一种福利政策，它是让受保人先按照比例缴纳一定的基础自己，然后由相应的医疗保险机构进行管理。当受保人因医疗而需要花费时，机构会拿出相应的补助来帮助他们减轻经济负担。它对于我国来说是一个意义深远的工程，它让许许多多的人因此受益。它对于我国的医疗制度完善有着不可估量的作用。

根据相关数据统计，我国医保的缴纳费用在2011年达到了5000多亿，而支出后结余1100亿左右。2012年的结余为700亿左右。统筹结余与上年度相比增加18.84%，账户积累结余增加17.13%；2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元。全国新农合基金支出1710.2亿元，2012年参合率98.3%，人均筹资标准由2011年的246.2元提高到2012年的308.5元（增加62.3元），2012年全国新农合统筹基金当年结余率为3.1%，收支基本平衡，略有结余。由此可知，城镇与农村的医保基金管理由两个不同部门进行监管，城镇基金结余远高于新农合的结余，在2012年的卫生事业发展统计公报中才提出了新农合略有结余，基金结余总体上向城镇倾斜。

2 我国医保基金的使用分析

从宏观与长远方向来看，保持适当的医保基金结余是有益的。首先，医保基金的结余可以为未来预知的风险提供资金基础，当前我国面临着诸如政治、等的风险，就公共卫生方面来说，2003年的非典与2010年的禽流感对我国公共卫生提出了严格的要求，因为，有适当的结余才能够从容地应对突如其来的“大病大灾”，尤其是传染疾病，需要一定数量的资金来保证疾控药物的供应，确保民众健康的安全。其次，可以应对我国“老龄化”带来的统筹费用支出增加的情况。我国的“老龄化”状况与发达国家不同，是种“未富先老”状态下的老龄化，现有的基金结余能否补偿未参保结构老龄化加剧的医疗费用支出，已经成为医保基金使用与管理的重大风险问题。

但是就目前来说，虽然我国的医保基金存在着结余，但是我国“看病贵，看病难”的问题并没有得到很大程度的解决，人们普遍反映目前的报销比例偏低，报销范围狭窄，新农合与城镇居民医保门诊费用报销费用大部分都要自掏腰包等问题，在发达国家，基金结余率一般控制在10%左右，而我国20%多的结余率是极不正常的。说明了医保基金并没有满足人们对医疗服务的需求，各地方之间的医疗可及性存在很大差异等。因此，医保基金的结余更多的反映的是我国医保基金使用结构与使用效率上的不合理，结余部分在当前的医疗体系内还有很大的利用空间。

3 我国医保基金过多结余的原因分析

3.1 参保率的增加，统筹层次较低

前面提到，2005年-2011年，我国参加城镇职工基本医疗保险的人数增加了207.14%，新农合、城镇居民医保和城乡居民医保全国参保人数合计也超过了10亿人，参保人数的增加使得医保基金的基数大幅度的增加。与此同时，各地区在参保人数增长的同时，也相应的提高了一些医疗服务的报销比例水平，但是统筹层次较低的情况没有因医保基金的增加而得到很好的解决，致使我国的医保基金出现过多结余情况。当下，中国除了4个直辖市实现了医保基金省级统筹之外，其余省份“连实现市级统筹的都很少”，很多地区都还是县区一级统筹，呈现“碎片化”。中国社科院发布的2012年《社会保障绿皮书》显示：42.7%受访者认为医疗保险报销比例低，而且，对于新农合与城镇居民医保制度来说，是以“大病统筹”为主，“小病补偿”为辅的制度，这种医疗模式下，占医药费很大比例的门诊费用很难得到报销。医保基金自然就多了。

3.2 报销程序的繁琐让人知难而退

虽然我国基本医保体系已经覆盖全国95%以上的人口，但是，现行医保报销制度仍然不能解决异地看病报销的难题。“时间长、手续多、跑断腿”是异地看病报销难的真实写照。虽然近年来我国部分地方实行了异地就医报销的措施，但由于技术原因，大部分异地就医的人群需要回参保本地进行报销，一般来说，需要异地就医的需要向当地定点医院和社保经办部门的申请批准才能使报销程序稍顺利些，而没经过申请批准的异地报销会较复杂，即使是在本地就医报销，也要即日结算，如果过了就不能报销。

3.3 医保基金的管理存在违规滥用现象

目前国家对于医保资金的要求时专款专用，但是由于管理部门的疏忽和地方政府的管理力度不大，从而导致了很多地方存在滥用的情况。这是我国普遍存在的一种现象，目前没有专门的法律来约束，因此这中现象对于医保基金结余来说是相当不利的。

4 提升我国医保基金使用的建议

4.1 提高报销比例水平，扩大统筹范围

医保基金作为一种福利性的资金，具有“用之于民”的显著特点，提升我国医保基金使用最直接的方式之一就是提高城镇职工，尤其是城镇居民与新农合的报销比例水平，在城镇职工个人账户已建立的基础上，进一步完善城镇居民与新农合门诊报销的范围，使这部分人群能够得到最基本的医疗保障。其次，有效衔接本地报销与异地报销的比例，尽量使本地的住院报销比例与异地相同或趋于相同，减轻人们住院的负担，更能免除人们来回异地报销的繁杂程序。最后，很重要的就是要合理分配医疗资源，增强城乡对医疗服务自愿利用的可及性，能够做到统筹范围的扩大，很多人选择异地就医很大部分原因就是当地医疗资源满足不了个人的医疗需求，对于农村居民而言，农村地区本来就缺少二甲医院，住院成了大难题，跨区域就医又直接给他们增添了医疗费用的负担，如果能够扩大农村地区的统筹范围，合理分配医疗资源，才能让人们更近距离地感受到医疗资源的可及性。

4.2 改善医保部门机构管理

目前现有的机构不但在服务态度，而且在质量方面都存在很大的问题。因此必须加大对其投入力度。它包括两方面，一是对于人员配置和专业培训的投入，通过这方面可以加大其服务质量和服务态度。其次要对相应的设备等必需品进行加大投入保证医保部门的服务能够满足群众的要求。对于不符合规定或者不整改的部门应出具相应的措施来进行管理，从而督促其完成整改。

4.3 加强对医院内部的基金监管

对于医院内部也不能忽略，必须加大健康力度。对此我们必须主导一下几点：首先在医院中设立对应部门来处理专业事务；其次是对医院内部进行整顿加大其规范程度，从内部进行防治；最后必须要让对应部门加大审核力度来杜绝医院内部的违规现象的发生，从而使医保资金合理使用。

注释

[1]董丹丹：医保基金有效使用：风险管理，国际经验与政策建议，中国卫生政策研究，2013年1月第6卷第1期。

[2]探索医保基金结余达七千多亿的原因，http：//www.hzins.com/study/detal-81198.html。

[3]缪妩霞：浅析影响医保基金支出的因素及其对策，企业导报，2012年第09期。

[4]郑小玉：浅析医保基金流失的成因与对策，中国集体经济·财税金融，2011.02（上）。

[5]苏伟：医院医保基金使用存在的问题及其对策，时代金融，2013年第7期下旬刊。

参考文献

[1]黄晓斌：对完善医疗保险基金管理体系的若干思考，管理视野[J]，2012.4（下）。

[2] 董丹丹：医保基金有效使用：风险管理，国际经验与政策建议，中国卫生政策研究[J]，2013年1月第6卷第1期。

[3] 黄群平，周辉，谢敏，王学庆，潘萍：地级市医保统筹基金结余过多的原因与对策，湖北省十堰市太和医院，郧阳医学院附属医院。