辨证论治配合西药治疗肝性脑病38例

赵 容 陕西省中医医院（西安710003）

肝性脑病（HE）俗称肝昏迷，是指急性、慢性肝细胞功能衰竭，或失代偿期性肝硬化门体静脉分流，出现一系列代谢紊乱引起的大脑功能紊乱，临床表现为精神、神经异常，如性格、行为异常、烦躁，睡眠倒错，嗜睡，意识不清，甚至昏迷。肝性脑病发病机制主要涵盖下列6种学说：氨中毒学说、神经递质学说、胶质病学说、锰中毒学说、β－内啡肽诱导学说以及r－氨基丁酸/苯二氮复合体学说[1]，氨中毒学说被认为是最关键的因素之一。有研究显示，随着HE病情的加剧，EEG的异常程度越严重，两者呈正相关关系[2]。

2011年1 月～2014年5月，在中医辨证治疗基础上配合中药保留灌肠治疗HE患者38例，取得满意效果，现报道如下。

临床资料 76例为2011～2014年在我科住院患者，治疗组38例，男23例，女15例；平均年龄41.6岁；病程7个月～13年，平均6～9年；脑病最长时间96h，平均13h；其中肝硬变29例，慢性重型肝炎9例。对照组38例，男27例，女11例；平均年龄37.5岁；病程5个月～10年，平均5～8年；其中肝硬变30例，慢性重型肝炎8例；脑病最长时间87h，平均11h。治疗组肝性脑病Ⅱ期25例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；对照组肝性脑病Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ期2例。两组患者性别、年龄、病程、病情等方面无统计学差异 （P＜0.05），具有可比性。

纳入标准 所有患者均符合 （实用内科学）[1]中肝性脑病的相关诊断标准。

排除标准 合并心、脑、肺、肾严重原发性疾病、肿瘤、精神病患者、近2周内出现消化道出血者、以及孕妇、哺乳期妇女患者。

治疗方法 对照组所有患者均予休息、低蛋白饮食及维持电解质和酸碱平衡，预防消化道出血与感染等，口服乳果糖注射液0.5～0.75g/（kg·d），保持每日大便2～3次；支链氨基酸（3AA）每日250～500mL，静脉滴注；5%葡萄糖或生理盐水500mL加门冬氨酸鸟氨酸20g静脉滴注，1d1次；5%或10%葡萄糖液250～500mL加乙酰谷酰胺1g静脉滴注，1d1～2次，肝昏迷纠正后可维持2～3d。

治疗组在对照组基础上，根据中医辨证分为4型，若见黄疸急起，迅速加深，烦渴引饮，恶心呕吐，脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或洪大为热毒炽盛证。治疗以清热解毒，泻火退黄为法，方用茵陈蒿汤和黄连解毒汤或应用清瘟败毒饮加味：苦味叶下珠、败酱草、野菊花各30g，黄芩、黄连、车前草各10g，茵陈150g，蒲公英60g，连翘20g，栀子12g，淡竹叶5g。若见深黄如金，高热昏妄，或神志恍惚，舌红绛，脉弦数为热毒内陷证，治疗清热解毒，凉血救阴为法，方用犀角地黄汤加减：生地、丹皮、连翘、石决明、蒲公英、野菊花各30g，栀子、钩藤各15g，羚羊角、黄连各10g，茵陈120g，大黄20g，水煎灌肠，1d2次。若见黄疸深而颜色不甚鲜明，神识昏蒙，时清时昧，恶心呕吐，腹胀身热不扬，喉中痰鸣，舌苔白腻或黄垢，舌质暗红，脉沉或濡为痰浊蒙窍证，治疗化湿泄热，泄浊开窍为法，方用菖蒲郁金汤加减：菖蒲、藿香、白蔻仁、厚朴各15g，茵陈60g，丹参30g，郁金12g，清半夏10g。若见神识昏蒙，身目黄染，黄色暗滞，或入夜身热，口干欲饮，饮水不多，皮肤赤丝朱缕，或朱砂掌，舌暗或有瘀斑，脉弦证为痰热上扰型，治疗活血化瘀，清热凉血为法。方用茵陈四苓散合桃红四物汤加减：茵陈、赤芍、炒麦芽各30g，茯苓、泽泻、炒白术、生地、地骨皮各15g，桃仁、当归、陈皮各10g，红花5g。

治疗组同时加用中药保留灌肠，方药组成：蒲公英、野菊花各30g，金银花、连翘各15g，生大黄10g，水煎200mL，100mL保留高位灌肠，1d1次，7d为1疗程。

疗效标准 观察患者精神意识、扑翼样震颤改善情况，治疗前后血氨，脑电图变化。

统计学方法 使用SPSS16.0统计软件对两组数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）形式表示，组间比较采用配对t检验，脑电图有效率比较采用χ2检验，检验标准α＝0.05。

脑电图改善判定标准[3]1级无明显异常，2级出现异常的慢θ波，3级出现明显异常的慢θ波和三相慢波，4级出现Δ波，治疗后改善Ⅰ级即为有效。

治疗结果 两组治疗后脑电图比较 见表1，治疗组脑电图改善率优于对照组 （P＜0.05）。

表1 两组患者脑电图改善率比较

两组综合疗效比较 治疗组精神意识、扑翼样震颤改善情况优于对照组，治疗后两组患者NH3均有不同程度下降，与治疗前比较，有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者组间比较，治疗组的血氨下降低于对照组（P＜0.05）。详见表2、表3。

表2 两组症状改善情况见表±s）

表2 两组症状改善情况见表±s）

注：与对照组比较ΔP＜0.05

组 别 n 清醒时间（h） 扑翼样振颤消失时间（对照组h）38 16.4±1.7 7.6±1.8治疗组 38 11.5±1.2Δ 5.3±1.9Δ

表3 两组治疗前后血氨水平变化见表±s）

表3 两组治疗前后血氨水平变化见表±s）

注：与治疗前比较ΔP＜0.05

组 别 时间7d 15d对照组 治疗前162.9±32.8 72.8±16.9（n＝38） 治疗后 93.8±16.4 71.5±15.3Δ治疗组 治疗前 163.7±39.3 51.6±14.2（n＝38） 治疗后 91.5±15.9Δ 50.3±12.8Δ

讨 论 中医药无肝昏迷这一术语，而在教科书中列入《昏迷》篇，其含义是指以神志不清为特征的病证。文献中有“不省人事”、“不知与人言”、“昏蒙”、“昏不知人”、“神昏”等，而在时行热病、中风、痰证、疫毒痢、鼓胀等发病的不同阶段，均可出现昏迷，特别是“黄疸”中的“急黄”、“瘟黄”中表现的热毒炽盛完全相同。

本病病位以心、脑受累为主，而病变涉及到肝肾；多由痰湿、痰浊、痰热蒙蔽心窍，心神失用而引发昏迷。病机多为痰阻血瘀，清阳上升，浊阴下降，肝风内动，上蒙心窍。陕西名老中医支军宏主任医师根据临床辨证，分热毒炽盛、热结胃肠、痰浊蒙蔽、痰热上扰4型，分别用茵陈蒿汤和黄连解毒汤或应用清瘟败毒饮加味以清热解毒，泻火退黄；用犀角地黄汤加减以清热解毒，凉血救阴；用菖蒲郁金汤加减以化湿泄热，泄浊开窍；用茵陈四苓散合桃红四物汤加减以活血化瘀，清热凉血。

明朝著名医家李梴《医学入门·脏腑》。其论曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”故临床同时采用高位灌肠液保留灌肠。应用取蒲公英味苦、甘，性寒，具有清热解毒功效，具有缓泻，抑制氨的吸收，促进排泄，减少内毒素血症的吸收；金银花、连翘均清热解毒，具有消除内毒素血症的作用[4]。大黄味苦，性寒，具有清热解毒，凉血化瘀功效，现代研究证明大黄能够迅速降低尿素氮水平，减少NH4的肠道重吸收[5－6]。

本研究结果表明，在西医常规基础治疗的基础上，中药内外合治HE能显著缩短患者清醒时间、有效降低HN3水平，促进肝功能恢复，将肝性脑病的整体有效率提高至82.3%；优于对照组65.7%，经过临床观察，使用该方治疗可以有效改善患者的扑翼样震颤症状、缩短苏醒时间，并在血氨、脑电图等监测指标上也有明显的改善，能够提高患者的生存、生活质量，观察中未发现明显的毒副作用。

[1]Chi，Tang YF，Yao TJ，et al.The use of single－agent sorafenib in the treatment of advanceed hepatocelluar careinoma patients with underly－ing Child－Pugh B live cirrhosis：a retrospective analysis of efficacy，safety，and survival benefits[J].Cancer，2012，118：5293－5301.

[2]高 妙，魏伦收，汪国栋.世界华人消化杂志[J].2014，22（31）：4840－4843.

[3]倪 瑛.纳洛酮治疗肝性脑病临床治疗效果分析[J].吉林医学，2012，33（3）：547.

[4]沈丕安.中药药理与临床运用[M].北京：人民卫生出版社，2006：208.

[5]张斯时.大黄素的药理作用研究概况[J].中国医药导报，2006，3（23）：12－14.

[6]郑素平，万莉红，周黎明.大黄素抗炎作用及对急性胰腺炎治疗作用研究进展[J].四川生理科学杂志，2006，28（4）：175－177.