脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术应用于败血症休克和急性呼吸窘迫综合征检测的效果

2015-07-02陈盛奎伍民生刘品晶唐晓李军

中国临床保健杂志 2015年2期

关键词：败血症感染性休克

陈盛奎,伍民生,刘品晶,唐晓,李军

(广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科,南宁 530011 )

·临床研究·

脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术应用于败血症休克和急性呼吸窘迫综合征检测的效果

陈盛奎,伍民生,刘品晶,唐晓,李军

(广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科,南宁 530011 )

目的探索脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(PiCCO)在败血症休克和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床应用效果。方法将107例败血症休克和82例ARDS的患者按入院顺序分为对照组和PiCCO组，在PiCCO监测下执行液体管理并采集两组的相关数据，比较两组间机械通气时间、住ICU时间和28 d死亡率等。结果败血症休克患者：PiCCO组与对照组相比，在救治6 h后，中心静脉压(CVP)、心率(HR)、乳酸降低，而平均动脉压(MAP)上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP、HR、乳酸显著下降，MAP和中心静脉血氧饱和度显著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸显著下降。PiCCO组使用呼吸机的时间和住ICU的时间显著缩短(均P<0.05)。ARDS患者：救治6 h和24 h后，PiCCO组的CVP、胸腔内血容量指数等参数较对照组升高(均P<0.05)，血管外肺水指数则低于对照组(P<0.05)；而救治72 h后，两组间5个血动力学参数无显著变化。PiCCO组机械通气时间显著短于对照组(均P<0.05)。结论 PiCCO能够为急性重症患者临床救治提供连续、动态、准确的信息，对于败血症休克和ARDS的治疗具有重要的价值。

呼吸窘迫综合征,成人;菌血症;休克;血流动力学;血量测定

败血症休克和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护病房(ICU)常见且死亡率较高的两种复杂的临床综合征[1]。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(PiCCO)是一项全新的结合脉搏波型轮廓分析和经肺热稀释于一体的分析技术，其仅采用中心静脉导管和动脉导管，就能精确、快速的检测和反映连续血流动力学参数和心脏舒缩功能的变化，适应范围为需要心血管功能和循环容量状态监测的患者,包括休克、ARDS[2]。本研究分别对本院的败血症休克和ARDS患者在应用PiCCO技术过程中的相关参数进行分析比较，系统评价PiCCO技术对ARDS和败血症休克患者治疗的指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象以我科2009年3月至2014年7月收治107例败血症休克和82例ARDS患者为研究对象。在败血症休克患者中，原发病：重症肺部感染57例，胆道感染例23例，导管相关性感染11例，重症胰腺炎9例，尿路感染7例。败血症休克的诊断标准参照2007年中华医学会重症医学分会制定诊断标准，排除股动脉置管禁忌者、年龄<20岁以及终末期多脏器衰竭者[3]。将纳入的107例患者按入院顺序，分为单双两组，单数为PiCCO组54例，双号为对照组53例。

表1 两组感染性休克患者3个时间点的血流动力学指数比较

注：与对照组比较，aP<0.05

在ARDS患者中，原发病：重症肺炎45例，腹腔感染12例，多发性创伤9例，HINil 7例，重症急性胰腺炎6例，尿路感染3例。ARDS参照2012年ARDS柏林定义标准诊断[4]。排除标准：细菌性心内膜炎、重度肺动脉高压和肺叶切除术后。将纳入的ARDS患者同上也分为两组：PiCCO组和对照组，两组各41例患者。两种疾病的PiCCO组和对照组患者的年龄、性别、APACHE lI评分、SOFA评分、以及血动力学治疗前参数如HR、MAP、VCP、乳酸和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有纳入本研究的患者在进入ICU后均依据中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》采用小潮气量机械通气等常规治疗，以Seldinger法留置中心静脉导管(美国Arrow公司)和PiCCO导管(德国Pulsion公司)[5]。对照组在常规监护及一般治疗基础上，根据血压、脉搏、中心静脉压、尿量、血气分析等情况经验性给予液体管理治疗。PiCCO组：入组后在对照组一常规监护及一般治疗基础上，在PiCCO指导下依据血流动力学监测结果，根据PiCCO容量管理决策树的参考值，选择血管活性药物、调整体输注类型、输注速度，必要时进行脱水治疗，进行积极的液体容量管理。记录治疗前、治疗后6 h、24 h、72 h时，PiCCO各监测值及其他血动力学参数，同时记录患者机械通气时间、入住ICU时间和死亡率。

1.3 医学伦理学全部研究均符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究法规，同时得到医院伦理委员会批准，并有家属或患者本人签署同意书。

1.4 统计学处理使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，组间比较用独立样本t检验，组间死亡率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 感染性休克

2.1.1 三个时间点感染性休克患者PiCCO辅助治疗后参数比较如表1所示，相较于对照组，PiCCO组在救治6 h后，CVP、HR、乳酸数值显著下降，而MAP检测结果显著上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP，HR，乳酸显著下降，MAP和ScVO2显著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸显著下降，P<0.05。

2.1.2 PiCCO辅助治疗后28 d死亡率、使用呼吸机时间以及住ICU时间比较分析治疗28 d后，两组的死亡率差异无统计学意义，但是PiCCO组使用呼吸机时间和住ICU时间显著缩短(P<0.05)，见表2。

表2 两组感染性休克患者28 d死亡率、使用呼吸机时间、住ICU时间比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组在3个时间点的血流动力学指标的比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2 ARDS

2.2.1 两组ARDS患者在3个时间后的血流动力学指标的比较救治6 h和24 h后，PiCCO组的CVP，ITBVI等参数较对照组显著升高，EVLWI显著降低(均P<0.05)；而在72h时，两组间5个血动力学参数无显著变化(P>0.05)，见表3。

2.2.2 两组ARDS患者28 d死亡率、使用呼吸机时间、住ICU时间比较相比于对照组，PiCCO组能够显著的缩短呼吸的使用时间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组ARDS患者28 d病死率、使用呼吸机时间、住ICU时间比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

血流动力学及相关的流体治疗监测对急性重症患者的早期诊断、预后的判断及治疗终点的选择、疗效的观察、方案的调整都起着至关重要的作用[6]。优化的流体状态始终是急救护理的一个重要的挑战，因为液体超负荷会导致器官水肿和后续死亡率的增加，同时不充分的循环流液将会导致灌注压力的不足和氧气运输。最近数十年，流体检测技术飞速发展，肺动脉导管(PAC)已经被广泛应用于临床，但是其并没有有效的提高患者的预后。而另一种技术PiCCO有可能对有效检测患者血动力学参数并提高患者预后提供选择。PiCCO是热稀释法技术和连续脉冲轮廓分析技术结合的一种全新的技术，其能全面连续监测重症患者的血流动力学状态，它包括血管张力、血管预负压和心功能指标等，同时能准确的提供流体状态和肺水肿，而且临床干扰因素少。PiCCO系统相较于PAC有就很多优点：(1)PiCCO有较低的侵入性，减少PAC引发的一些相关的并发症。(2)PiCCO系统是唯一能够测定心脏舒张末总容积量(GEDV)和EVLW。(3)PiCCO允许测定连续的心输出量。(4)PiCCO整合了一系列的血流动力学参数。

败血症休克和ARDS是重症监护房(ICU)常见且死亡率较高的两种复杂的临床综合征[7]。感染性休克患者提倡早期目标性的容量复苏(EDGT)，可以有效降低患者的死亡率约16%[8]。临床上常用的反映心脏前负荷压力指标(中心静脉压力、肺动脉嵌顿)易受心血管顺应性、胸腔内压等多种因素影响，不能准确代表心脏前负荷，更不能反映血管外肺水的变化如CVP，作为压力指标，能反映患者的心脏前负荷，但是其受到多种因素的限制，准确率较差。而PiCCO技术能准确提供前负荷指标。本研究中，发现相较于对照组，在救治6 h和24 h后，PiCCO组的CVP、HR、乳酸显著下降，而MAP显著上升。同时发现PiCCO组虽然没有显著改善死亡率，但是显著缩短了机械通气时间和住ICU时间，提示PiCCO监测辅助治疗对于判断危重患者的病情变化和预后有较重要的价值。

ARDS在ICU的病死率极高。由于ARDS肺部血管渗透性高，显著增加早期目标导向治疗(EGDT)实施难度[9]。本研究发现PiCCO组6 h和24 h时CVP和ITBVI显著高于对照组，提示PiCCO指导下EGDT能够有效地进行液体复苏。通过检测ITBVI和CI，临床医生能够准确评估患者的有效溶血量，心功能等情况。EVLWI是研究肺水肿的定量指标，可以早期、灵敏、直观地提示肺水肿发生的可能，有助于防治早期肺水肿的患者在液体复苏中增多、改善组织氧代谢[10]。有研究证实，EVLW检测可指导感染性休克和ARDS治疗，对EVLWI和ITBVI的实时检测患者的前负荷和肺水肿情况，可以指导早期补液速度和补液量，有效减少机械通气率和死亡率[6],这与本研究的结果基本一致。肺水肿的指标EVLWI与ARDS患者的机械通气时间、住院时间和病死率都有明显的相关，PICCO组能够显著的缩短了机械通气时间[11-12]。

PiCCO能够为急性重症患者提供连续的血流动力学变化参数，为临床医生提供了患者病例信息，对于感染性休克和ARDS的治疗提供了重要的临床价值。

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