急性早幼粒细胞白血病的分层治疗观察

李丽梅，阿茹娜，张继英，金阿荣

(内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特 010017)

·临床研究·

急性早幼粒细胞白血病的分层治疗观察

李丽梅，阿茹娜，张继英，金阿荣

(内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特 010017)

目的 探讨初发急性早幼粒细胞白血病(APL)分层治疗的临床疗效及安全性分析。方法 回顾性分析初治APL 45例，按照《急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南》进行危险分层治疗，对低/中危患者均采用全反式维甲酸(ATRA)单药诱导缓解治疗的方法；高危患者采用ATRA +小剂量蒽环类抗生素化疗的方法。结果 45例中40例达到血液学完全缓解，占88.9%，5例早期死亡，6例复发。结论 对初发APL分层治疗可明显缩短缓解治疗时间、降低早期死亡率，明显提高患者生存期。

白血病,早幼粒细胞,急性; 维甲酸；蒽环类

急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓系白血病(AML)的一个独特的亚型，以并发严重凝血功能障碍和较高的死亡率为主要特点，曾被认为是AML中最为凶险的类型。全反式维甲酸(ATRA)的问世及广泛应用，APL已成为AML中疗效最好、甚至可以治愈的亚型[1]，但仍有20%～30%的患者复发[2]。近年来维甲酸、亚砷酸联合小剂量蒽环类抗生素的治疗方案明显提高了APL的疗效[3-4]。然而寻求更高的临床缓解率、减少化疗药物、化疗强度对患者的毒副作用及个体化的治疗方案仍是目前APL治疗的临床及研究方向。我院对初治APL 45例进行分层治疗，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年1月至2013年12月收治的初治APL患者45例，其中男性26例，女性19例；年龄21～60岁，平均年龄(43±2.3)岁。初诊时均不同程度的有出血、发热等症状，经凝血指标检测合并弥散性血管内凝血(DIC)的27例。其中24例诊断为伴t(15; 17)(q22; q12)(PML/RARa)的APL，正常核型14例，其他复杂核型7例。

1.2 诊断标准及分层标准 所有病例均采用MICM分型标准，危险分层依据《急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南》，其中低/中危组20例(诱导前外周血WBC≤10×109/L)，高危组25例诱导前外周血WBC>10×109/L)。

1.3 治疗方法 所有病例分为两组，低/中危组：维甲酸30～40 mg/d分2或3次口服，至血液学完全缓解；高危组：维甲酸30～40 mg/d分2或3次口服，同时加用柔红霉素20～40 mg/d、米托蒽醌 2～5 mg/d或高三尖杉酯碱2 mg/d，根据白细胞数调整以上蒽环类抗生素的治疗剂量及时间。所有患者在发生维甲酸综合征(RAS)时，维甲酸减量，症状严重时暂停药，并立即应用地塞米松10～20 mg/d静点，症状缓解后停用。并发DIC的患者在补充凝血因子、血小板等的基础上予小剂量肝素1250 u/次，2次/d皮下注射抗凝治疗。同时注意水化、碱化尿液、保肝、抗感染等支持治疗。所有患者在诱导缓解治疗后均进行规律巩固/维持治疗。患者均签署知情同意书，本研究方案经医院伦理委员会同意。

1.4 疗效观察 治疗效果主要依据《血液病诊断及疗效标准》(第3版)中的诊断治疗标准进行评定。

1.5 统计学处理 采取SPSS13.0的统计学软件分析和处理数据，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 治疗结果 45例患者中40例达血液学完全缓解，总体完全缓解率88.9%，见表1。

2.2 不良反应 主要为消化道症状如食欲不振、恶心、呕吐等，部分患者出现头痛，骨关节疼痛，手足麻木，口唇、皮肤干燥，色素沉着，口腔溃疡及一过性心电图改变。症状均较轻，经对症治疗后缓解。12例出现RAS，因采取措施及时有效，所有患者症状均明显缓解，无患者死于高白细胞血症。

表1 不同组别患者疗效对比

3 讨论

APL发病率占急性髓系白血病(AML)的6.2%～40.2%[1]，APL常并发严重凝血功能障碍，早期死亡率和复发率很高[5-7]。自1986年全反式ATRA用于APL的治疗以来及多种治疗方案的改进，明显改善了APL患者的预后，使其成为基本可治愈的恶性血液病[8]。ATRA的作用机制主要是通过靶向降解PML-RARa融合蛋白，恢复野生型RARa和PML基因功能，促进早幼粒细胞阶段的白血病细胞分化成熟[9-10]，但维甲酸治疗中很多患者于1～2周后会出现维甲酸综合征及高白细胞血症等并发症，表现为外周血白细胞数目升高、发热、呼吸困难、心包及胸膜渗出，心功能衰竭等，严重者可出现早期死亡。发生RAS时必须停用或者减少ATRA用量，从而使患者达到完全缓解的时间延长。研究显示ATRA联合蒽环类药物治疗APL可提高CR率、降低复发率[11-12]，但蒽环类药物的骨髓抑制作用较重及加重凝血障碍等副作用极大的限制了其在临床中的广泛应用。近年来ATRA联合小剂量蒽环类药物的化疗方案避免了常规剂量蒽环类抗生素为主的联合化疗的细胞毒作用及加重凝血异常等弊端，有效预防白细胞过度升高和RAS的发生率，从而明显提高了APL的缓解率，有望成为初治APL的首选治疗方案。

本研究在对患者进行危险分层后，对低/中危组患者单用维甲酸进行诱导缓解治疗，缓解率及缓解时间与国内文献相似，不良反应方面避免了蒽环类抗生素的细胞毒作用及骨髓抑制所引起的重症感染、出血等并发症的发生[13]。高危组患者在早期诱导缓解治疗中联合小剂量蒽环类抗生素的治疗方案，在诱导细胞分化的同时，低度细胞毒作用可有效抑制白细胞的增长，有效减少/避免RAS的发生、避免因大量杀伤白血病细胞而诱发DIC，从而缩短了患者的缓解时间、减少了早期死亡率，提高了缓解率，值得临床推广。

当然，急性早幼粒细胞白血病的整体疗效、预后因素除发病时外周血白细胞计数外，还包括合并症、染色体核型、基因突变情况、科学的诱导、巩固、维持治疗方案的选择及患者的依从性等方面。在这个整体治疗模式中，危险分层后的个体化的科学治疗方案将使患者最大程度获益。

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内蒙古自治区自然科学基金(2014MS08144)

李丽梅，主治医师，Email:lilimei116@126.com

金阿荣，主任医师，硕士生导师，Email: JxF-003@163.com

R733.71

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.027

2014-11-20)