芬太尼与瑞芬太尼用于ICU机械通气患者的效果比较

李 莉

(四川省凉山彝族自治州第一人民医院呼吸科，四川 西昌 615000)

芬太尼与瑞芬太尼用于ICU机械通气患者的效果比较

李 莉

(四川省凉山彝族自治州第一人民医院呼吸科，四川 西昌 615000)

目的 比较芬太尼与瑞芬太尼用于重症监护病房(ICU)机械通气患者镇痛、镇静治疗的效果。方法 150例术后拟行机械通气患者，按随机数字表法分为芬太尼组及瑞芬太尼组各75例，分别给予芬太尼和瑞芬太尼持续静脉泵入镇痛、镇静。观察两组患者的疼痛视觉模拟(VAS)评分、血流动力学指标及用药后的不良反应。结果 两组患者均可达到满意的镇痛、镇静效果。瑞芬太尼组患者在用药后30、60、120 min、脱机后和拔管时的VAS评分均低于芬太尼组，呼吸抑制的人数多于芬太尼组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。两组患者的血流动力学及不良反应差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 瑞芬太尼用于ICU机械通气患者较芬太尼镇静、镇痛效果更佳，但瑞芬太尼具有相对较高的呼吸抑制。用药后二者的血流动力学和不良反应相当。

瑞芬太尼；芬太尼；ICU；机械通气

临床上对ICU重症患者行机械通气是抢救各种呼吸衰竭症的关键步骤。但是机械通气给患者带来严重的疼痛、焦虑和烦躁等不良心理反应可以诱发或加重机体的应激反应，以至于患者在不良心理的刺激下出现人格解体、情绪失控的状况[1]。镇静、镇痛药物能够减少这些负面刺激带来的机体应激反应[2]。临床中经常使用芬太尼联合丙泊酚方案镇静和镇痛。芬太尼半衰期相对较长，在肝肾代谢功能不好的状况下，易在体内产生大量积聚，诱发呼吸抑制等不良反应。瑞芬太尼通过肝脏外的非特异性酯酶代谢，由于其半衰期仅有5～9 min，因此不存在体内积蓄现象[3]。本研究通过对本院ICU病房收治的150例机械通气患者分别使用芬太尼和瑞芬太尼镇静、镇痛，比较这两种药物的临床疗效和安全性，为临床上ICU重症患者行机械通气治疗提供可行性指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2013年3月我院ICU收冶的150例术后拟行机械通气重症患者，其中男95例，女55例，年龄27～63岁 [(41.3±5.10)岁]，体重45～65 kg [(57.3±9.3)kg]。其中肺挫裂伤手术、肺切除手术40例，食管肿瘤切除手术31例，肋骨多处骨折手术42例，胸腺瘤切除术37例。按照随机数表法分为芬太尼组和瑞芬太尼组各75例。两组患者的年龄、体重、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE II)[4]和格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者术后转入ICU病房进行机械辅助呼吸，入选病例均采用无创气管插管连接呼吸机。同时实时监测患者的平均动脉压(MAP)、左室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)和心率(HR)等指标。芬太尼组：芬太尼3 mg+0.9%生理盐水稀释至90 ml，以0.5～0.6 μg/(kg·h)持续静脉微量泵注入。瑞芬太尼组：瑞芬太尼3 mg+0.9%生理盐水稀释至90 ml，以0.2～0.3 μg/(kg·h)持续静脉微量泵注入。输注中根据SAS评分实时调整剂量(最佳镇静效果SAS评分为2～3分)[6]。两组均在治疗期间执行每日唤醒策略以评估调整最佳镇痛、镇静深度。如镇静过深，需采取每日中断药物唤醒患者，重新评估用药剂量。停药指征：血压低于100 /65 mmHg、血气分析正常及呼吸系统无合并症、呼吸机撤离进行呼吸功能锻炼、患者治疗无效死亡(入选病例死亡5例)。

1.3 监测指标及参数 ①镇痛评估使用疼痛视觉模拟(VAS)评分。分别记录患者用药前、用药后30、60、120 min、脱机后和拔管时的VAS值。②用药后的MAP、LVEF、CI、心率HR等血液动力学指标。③在ICU的不良反应，如低血压、恶心呕吐和心动过缓。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 瑞芬太尼组患者在用药后30、60、120 min、脱机后和拔管时的VAS评分均低于芬太尼组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者VAS评分比较 (分)

2.2 两组血流动力学指标比较 两组患者用药后MAP、LVEF、CI和HR等指标比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.3 两组不良反应比较 瑞芬太尼组患者的呼吸抑制人数明显多于芬太尼组，差异有统计学意义(P= 0.002)。而恶心呕吐和心动过缓比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者用药后不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

术后转入ICU重症患者通常不能很好耐受经口腔、鼻腔或者气管插管，常出现严重的疼痛、不安、烦躁等不良心理反应，影响机械通气的正常进行[7～9]，需要使用麻醉性镇痛药及镇静药。然而镇静、镇痛药物的作用时间较长且作用效果难以控制，最常见的情况是患者的主观意识虽然消失，但仍能感觉到疼痛，从而导致血压和心率的不稳定[10～13]。大剂量的镇静、镇痛药物会增加机械辅助通气和ICU住院时间，而机械通气时间的增加，很容易产生肺部感染等相关并发症[14～16]。因此选择合适的镇静、镇痛药物对于患者的治疗和预后有着非要重要的作用。

临床上常使用芬太尼联合丙泊酚方案镇静和镇痛。芬太尼具有较长的半衰期，在体内容易产生积聚，且副作用大。瑞芬太尼是一种全新的 μ型阿片受体激动剂。与芬太尼的肝脏代谢不同，瑞芬太尼是通过肝脏外的非特异性酯酶代谢，由于其半衰期仅有5～9 min，无论采用何种静脉滴注方式或者滴注时间，在停止使用瑞芬太尼后5～7 min后其血浆浓度可降低至原来的一半[17]。

本研究中，两组患者的VAS评分均小于4分，瑞芬太尼组患者在用药后30、60、120 min、脱机后和拔管时的VAS评分均低于芬太尼组，差异有统计学意义(均P< 0.05)，提示芬太尼和瑞芬太尼均可以达到满意的镇痛效果，而瑞芬太尼镇痛效果更佳。这可能与瑞芬太尼的药代动力学特性有关。瑞芬太尼在人体可以很快达到较高的血药浓度，正常情况下在60～80 min达到最高血药浓度，而芬太尼达到最高血药浓度则需要2～3小时以上。因此瑞芬太尼可以迅速地起到镇痛作用。Matthey等研究指出[9]，使用镇痛药瑞芬太尼可以缩短对于ICU重症患者的机械通气时间，更早地停用呼吸机离开ICU。这可能归功于瑞芬太尼的高效迅速的作用模式，可使患者提早摆脱应激反应的刺激[7～9]。

本研究还显示，用药后两组患者的MAP、LVEF、CI和HR等指标与用药前相比差异无统计学意义(P> 0.05)。提示这两组患者用药后的血流动力学的变化不大，可用于心血管疾病患者。这种血流动力学的稳定性可能是由于作用机制决定，瑞芬太尼和芬太尼都是 μ型阿片受体激动剂类药物，直接作用于脊髓后角突出，抑制大脑皮层对疼痛的反应，因而对呼吸系统和循环系统的影响较小。有报道认为[10]，使用瑞芬太尼或芬太尼与咪达唑仑合用于ICU 行机械呼吸患者，能有效地减少镇痛药的剂量，充分利用药物之间的协同作用及加强血流动力学稳定，从而增加ICU 患者的镇静效果。

本研究结果显示，两种药物除了在呼吸抑制方面有差异外，其他副作用无明显区别。这可能是由于 μ受体属于G蛋白偶联受体，广泛分布于延髓和脑桥腹侧等表面，而这些重要部位同时也分布着与控制呼吸节律有关的神经元。因此 μ受体激动剂对呼吸的抑制作用可能是通过阻止延髓和脑桥腹侧的孤束核和疑核上的神经元细胞的自主放电行为完成的[11]。临床上减慢注药速度或避免大剂量单次静脉推注等方法可以有效防止机械辅助呼吸时的呼吸抑制现象发生。

总之，瑞芬太尼和芬太尼对ICU行机械通气重症患者均有一定的镇静、镇痛作用。瑞芬太尼可以更快地显效，在很短时间内达到最高血药浓度，缩短患者的机械通气时间，但是瑞芬太尼具有相对较高的呼吸抑制。

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Comparison of analgesic effects between fentanyl and remifentanil for mechanically ventilated patients in ICU

LILi

(DepartmentofRespiration，TheFirstPeople’sHospitalofLiangshan，Xichang615000，China)

Objective To compare the analgesic and sedation effects between fentanyl and remifentanil for mechanically ventilated patients in intensive care unit(ICU).Methods One hundred and fifty patients with invasive mechanical ventilation after operation were randomly allocated to fentanyl group(n= 75)and remifentanil group(n= 75).The patients

a persistent infusion of either fentanyl or remifentanil for sedation and analgesia.The level of analgesia was assessed according to VAS.During ICU therapy，the indexes of the hemodynamics and adverse reaction were recorded.Results The VAS value in the remifentanil group was lower than that in the fentanyl group after administration of 30，60 and 120 min as well as after off-line and extubation while incidence of respiratory inhibition in the remifentanil group was more than that in the fentanyl group.The differences were statistically significant(P< 0.05).However，there was no significant difference in hemodynamics and other adverse reactions between the two groups.Conclusion Remifentanil has a better analgesic and sedation effect than fentanyl when used in patients with mechanical ventilation.However，remifentanil has a higher respiratory inhibition effect than fentanyl.The effects of remifentanil on hemodynamics and adverse reaction were similar to fentanyl.

Remifentanil，Fentanyl，ICU，Mechanical ventilation

R614.2+4

A

1672-6170(2015)03-0109-03

2014-09-15；

2015-01-30)