宫颈腺癌合并肝神经内分泌癌同时性二重癌1例

1.中山大学附属中山医院化疗科 （广东 中山 528400）

2.中山大学附属中山医院泌尿外科 （广东 中山 528400）

董文静1萧剑军1宫满成2彭杰文1

·腹部疾病·

宫颈腺癌合并肝神经内分泌癌同时性二重癌1例

1.中山大学附属中山医院化疗科 （广东 中山 528400）

2.中山大学附属中山医院泌尿外科 （广东 中山 528400）

董文静1萧剑军1宫满成2彭杰文1

重复癌；同时性重复癌；宫颈癌；肝癌；腺癌；神经内分泌癌

重复癌(multiple primary carcinoma, MPC)，又称为多原发恶性肿瘤(multiple primary malignant tumors,MPMT)、多重癌和多原发癌，是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤，于1889年由Billroth首次报道。随着恶性肿瘤发病率的升高，患者自我保健意识的加强，以及肿瘤检测技术和诊断手段的提高，MPC的检出率逐渐增多，临床上的报道也相继增多。现将我科2014年9月收治的1例罕见病理类型的同时性二重癌病例报告如下。

1 病例摘要

患者女性，43岁，未婚，中山市人。2013年10月3日因“阴道流液1年”就诊于中山市博爱医院，盆腔增强MRI示(图1)：宫颈团状囊实性肿块，主要位于宫颈管、宫颈前唇，向上沿子宫后壁内膜延伸，左侧宫旁结构部分欠清晰、连续，子宫后壁明显增厚。2013年10月6日行“广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理(图2)：宫颈浸润性腺癌(宫颈管内膜型，高分化)，肿物大小45mm×40mm×35mm，侵及宫颈管壁深层，宫颈管内口、宫内膜及宫体肌层见癌侵犯，残端阴道壁组织见少许呈重度不典型增生，送检淋巴结22枚，其中左髂内淋巴结1/2见癌转移，余送检淋巴结未见癌转移，双侧输卵管、卵巢未见异常。术后2013年10月30日至2014年3月10日于我院行同步放化疗，随后定期复查。2014年3月24日患者查腹部增强MRI(图3)提示：肝右后叶下段结节，大小约15mm×13mm，建议定期复查。2014年6月10日复查腹部增强MRI提示：肝右后叶下段结节较前略增大，大小约17mm×14mm。2014年6月18日于我院普外科行“腹腔镜肝5段肿物切除术”，术后病理(图4)：(肝)神经内分泌癌，肿物大小25mm×20mm×20mm，颜色灰白，界清，质中等。免疫组化：EMA-，CK20-，AFP+，CK7-，CK19+，ER-，PR+，CK+，Syn+，CgA+，CD34血管壁+，Vimentin 间质+。术后未做进一步治疗。2014年9月，患者就诊于我科复查腹部增强MRI、骨ECT、胸部增强CT及肿瘤标记物，未见复发转移迹象，继续定期随访。

2 讨 论

重复癌的诊断标准是1889年由Billroth提出的，1932年经Warren和Gates修订完善后沿用至今[1]：(1)每一种肿瘤都必须经组织细胞学证实为恶性肿瘤；(2)每一种肿瘤应具有各自独特的病理形态；(3)必须排除互为转移或复发的情况。有学者[2]还强调肿瘤应发生于不同的器官和部位，且两者不相连续，否则诊断不能成立。根据肿瘤数目的多少可称为二重癌、三重癌等，根据肿瘤发生时间的不同又可分为同时性重复癌和异时性重复癌[3]。同时性是指2个原发恶性肿瘤同时确诊或确诊时间间隔不超过6个月，约占MPC总数的10%；异时性是指2个原发恶性肿瘤确诊时间间隔大于6个月，约占MPC总数的90%[4]。本例患者所患宫颈腺癌、肝神经内分泌癌均经细胞学证实为恶性肿瘤，且病理类型不相同、肿瘤发生脏器不同，确诊时间间隔为5个月，符合同时性二重癌。

重复癌比较少见，且国内外报道的重复癌发病率差异较大。主要原因在于缺少大样本资料，国内外医疗水平差异和对重复癌的重视程度不一。其中国外发病率为2.0%～13.5%，国内为0.52%～2.45%。国内报道发生率较高的重复癌包括鼻咽癌和肺癌、乳腺癌和甲状腺癌、食管癌和乳腺癌等，总发病率约占恶性肿瘤的0.5%～10%[5]，而宫颈癌合并肝癌的病例较少见，尤其是宫颈腺癌合并肝神经内分泌癌国内外更是未见报道。

图1 盆腔增强MRI。图2 宫颈腺癌免疫组化 ×100。图3 肝脏增强MRI。图4 肝神经内分泌癌免疫组化 ×200。

对MPC特别强调要早期发现，早期诊断及早期治疗。在治疗方面，重复癌与转移或复发性肿瘤具有明显的差异。转移或复发性肿瘤一般仅能行姑息性治疗，而重复癌的第二原发癌仍有可能根治，应采取积极的抗肿瘤措施。对于重复癌患者来说，能否手术根治是患者获得长期生存的关键，切勿因同时存在多个肿瘤而放弃手术治疗。因此，鉴别第二、第三肿瘤是原发性还是转移性具有重要的临床意义。目前大多数学者认为，重复癌的治疗原则应与单发肿瘤相同，即在患者自身条件允许的情况下，可根据肿瘤累及的脏器、临床分期和细胞学类型等，尽量采取以手术治疗为主的根治性治疗手段，力求使患者实现无癌生存。在手术治疗后仍应根据治疗原则按术后肿瘤分期给予放疗、化疗等综合治疗。对于不能或不宜手术的重复癌，应采取化疗和放疗为主的综合治疗手段[6,7]。

本病例为同时性二重癌(宫颈腺癌、肝神经内分泌癌)，确诊时间间隔为5个月。由于这两种癌确诊时均为早期，故应以手术为首选治疗手段。该患者于2013年10月行“广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，根据术后病理诊断为：宫颈浸润性腺癌(宫颈管内膜型，高分化)术后Ⅰb期，术后予以同步放化疗，治疗充分，治疗手段恰当。宫颈腺癌是宫颈癌中一种较鳞癌少见的病理类型，但其发病率及在宫颈癌中所占的比例在逐年上升[8]。宫颈腺癌与鳞癌有着不同的生物学特性，其对放射治疗的敏感性低于鳞癌，盆腔淋巴结的转移率更高，比鳞癌预后差。肿瘤分期与是否有淋巴结转移为宫颈腺癌的独立危险因素，高危患者在术后予以辅助性放化疗能够延缓复发[9]。该患者术后病理证实有淋巴结转移，存在高危因素，故术后予以同步放化疗以期延长无疾病生存期。2014年3月24日该患者复查腹部增强MRI提示：肝右后叶下段结节，2014年6月18日因肝脏结节较前略增大于我院普外科行“腹腔镜肝5段肿物切除术”，术后病理示：(肝)神经内分泌癌。肝脏原发恶性肿瘤以肝细胞癌和胆管细胞癌多见，约占全部肝癌98%以上[10]。肝脏原发性神经内分泌癌非常罕见，国外关于这种病理类型的文献报道不足150例，国内报道约50例。这种罕见类型的原发性肝脏恶性肿瘤临床表现无特异性，同时也无特异性的实验室指标及影像学表现，术前明确诊断十分困难，主要靠术后病理明确诊断。该病例在免疫组化中检测到Syn、CgA、CK阳性，是确诊本病的重要依据。肝脏原发性神经内分泌癌占所有肝肿瘤的1%～5%，大多数呈低度恶性，其治疗原则和原发性肝癌基本一致，选择以手术为主的综合治疗。本病例发现早，及时予以手术治疗，治疗效果良好，术后定期观察。

随着患者健康意识的提高，临床诊疗技术的进步，人均寿命的延长，重复癌的发病率逐渐增多。因此，在临床工作中需加强对重复癌的研究和重视。对于恶性肿瘤病人，在治疗和随访中，一旦有新病灶发生应认真仔细地予以鉴别，特别应警惕同一或不同器官在同时或异时发生多原发癌的可能。尽量做到全面检查，避免误诊为转移癌或复发癌。在无手术禁忌证的情况下尽量争取行根治性手术，避免姑息性治疗，提高患者的生存质量，延长生存期。

[1] Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumours: A surveyof the literature and a statistical study[J]. Am J Cancer, 1932, 51:1358.

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[4] Zeng QA, Qiu JL, Zou RH, et al. Clinical features and outcome of multiple primary malignancies involving hepatocellular carcinoma: a long-term follow-up study[J]. BMC Cancer, 2012, 12(4):148.

[5] 谭小浪,安东建.双原发癌36例临床分析[J].中国现代医学杂志,2012,22(5):83-86.

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[8] Galic V, Herzog TJ, Lewin SN, et al. Prognostic significance of adenocarcinoma histology in women with cervical cancer[J]. Gynecol Oncol,2012,125(2):287-291.

[9] Katanyoo K, Sanguanrungsirikul S, Manusirivithaya S. Comparison of treatment outcomes between squamous cell carcinoma and adenocarcinoma in locally advanced cervical cancer[J]. Gynecol Oncol, 2012,125(2):292-296.

[10]丛文铭,吴孟超,王一,等.肝脏肿瘤3160例临床病理研究[J].中华病理学杂志,1997,26(2):70-73.

R730.4

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.05.014

2015-10-08

董文静，女，肿瘤学专业，主治医师，主要研究方向：事肿瘤化疗、靶向治疗

彭杰文