后腹腔镜无功能肾切除术35例临床观察

姚 帅，曾向阳，孙建明，张伦中

（南华大学附属郴州市第一人民医院泌尿外科二区，湖南郴州423000）

后腹腔镜无功能肾切除术35例临床观察

姚 帅，曾向阳，孙建明，张伦中

（南华大学附属郴州市第一人民医院泌尿外科二区，湖南郴州423000）

目的探讨后腹腔镜无功能肾切除术优势及手术要点。方法回顾性分析并总结2012年6月至2015年1月在该院行后腹腔镜无功能肾切除术35例（后腹腔镜组）和开放性肾切除术30例（开放组）患者的临床资料。比较两组手术时间、术中出血量及住院时间情况。结果后腹腔镜组与开放组患者的手术时间[（140.0±30.0）、（150.0±35.0）min]、术中出血量[（100.0±15.0）、（150.0±20.0）mL]及住院时间[（4.5±0.5）、（6.0±1.0）d]比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论后腹腔镜是无功能肾切除的重要手术方式，具有创伤小、出血少、住院时间短等优点，应值得推广，并且有良好的应用前景。

腹腔镜检查； 肾切除术/方法； 肾； 肾功能衰竭； 后腹腔镜

腹腔镜的问世带动了多个医学领域的发展，Clayman等首次应用腹腔镜技术行肾切除术后，手术方式在不断地改进和完善中得到广泛的应用和发展。为探讨后腹腔镜无功能肾切除技术优势及手术要点，作者将本院收集到的65例患侧肾脏无功能患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2015年1月在本院行后腹腔镜无功能肾切除术患者35例（后腹腔镜组）和开放性肾切除术患者30例（开放组）的临床资料。腹腔镜组中男20例，女15例；年龄30～75岁，平均（50.0± 5.0）岁。开放组中男19例，女11例；年龄29～76岁，平均（45.0±8.0）岁。术前均行超声、腹部X线平片、CT、肾脏放射性核素检查，检查结果明确显示患侧肾脏无功能，健肾功能完好。两组患者性别、年龄、病情比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者无严重的心、肺、肝功能异常及相关禁忌证，均能耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 开放组 患者全身麻醉，取健侧卧位，12肋下切口，推开胸腹膜，逐层切开患侧肾周组织，暴露肾脏，结扎并离段肾动静脉、输尿管，取肾、关腹。

1.2.2 后腹腔镜组 患者全身麻醉，插入导尿管，取健侧卧位，抬高腰桥，消毒铺巾，于腋后线肋缘处（A点）皮肤纵行切开1.5～2.0 cm切口，血管钳钝性分离各层至后腹腔，推开腹膜至腹侧，取自制气囊至后腹腔间隙，气囊中注入600～800 mL气体，维持5 min后抽出气体取出气囊，在手指引导下分别于髂嵴上2 cm处（B点）、腋前线肋缘下交点处（C点）及腋后线肋缘下交点处置入10 mm Trocar，缝扎切口并固定Trocar。以CO2气体填充作人造气腹，并维持压力12～14 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），置入器械，以B点作光源及监视镜，A、C点作为相应操作孔，根据操作需要这2点内可变换器械。以超声刀逐层切除或钝性分离腹膜外脂肪，并纵行切开患侧肾周筋膜、肾周脂肪，暴露肾实质，以穿刺针刺破巨大肾积水，扩大操作视野，于肾下极内侧找到输尿管，远端以钛夹夹闭（有结石者于结石下方夹闭）切断，用弯钳游离肾动脉、肾静脉，肾动脉尽量向腹主动脉游离，动脉近心端双重结扎，远心端使用1个夹子夹闭，同理，处理肾静脉，离段后由操作孔置入标本袋，将肾周筋膜、肾周脂肪、肾脏等整块组织完整切除后放入标本袋，纵行延长A点做切口并将标本取出。B点处放置橡胶引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

后腹腔镜组与开放组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肾切除术患者各指标比较（±s）

表1 两组肾切除术患者各指标比较（±s）

注：与开放组比较，aP＜0.05。

组别后腹腔镜组开放组n 手术时间（min） 术中出血量（mL）术后住院时间（d）35 30 140.0±30.0a150.0±35.0 100.0±15.0a150.0±20.0 4.5±0.5a6.0±1.0

3 讨 论

开放性肾切除术是传统的手术方式，1992年Gaur以气囊作为分离后腹膜的设计方案成功后，使后腹腔镜肾切除术走上历史舞台，并逐渐占据了主要优势地位。受解剖限制，肾脏为腹膜外器官，此法入路避免腹腔内脏器干扰。腹腔镜建立气腹扩大了手术视野及操作空间等诸多优势，此入路在临床上得到广泛应用[1-2]。采用该手术方式对于肾脏周围广泛粘连、不易分离，容易造成周围组织损伤的病例有独特的效果，且具有手术快，视野清晰等优势[3]。通过以上病例分析也证实了这一结论。

本研究发现，对于无功能肾全切术，无论是开腹还是腹腔镜，对于术者操作都有较高难度，尤其是对于慢性炎症、粘连严重的病例。而经腹开放途径，由于切口大，频繁影响腹腔内肠道，因此增加了术中肠道损伤、术后肠管麻痹及切口感染等并发症。后腹腔镜技术通过扩大后腹腔间隙，直达手术区域，对于粘连较重组织分离，血管结扎有更直观、清晰视野。Xu等[4]报道对于粘连较重的手术可行包膜下肾切除术，绕开复杂部位，分离肾脏。腹腔镜肾切除有经腹腔途径与腹膜后2种途径，术式各有优劣，术中时间及出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[5-6]。而对于后腹腔镜巨大积水无功能肾切除术，此术式被更多的临床医生熟知且应用[7]。Fan等[8]报道经腹膜后途径比经腹腔途径更有优势。Walther等[9]对30例行开放或者腹腔镜肾切除治疗肾癌的患者进行对照研究，行腹腔镜手术患者疼痛少，住院时间缩短。为更快、更安全地完成后腹腔镜手术，需要熟悉解剖标志，并尽可能扩大手术视野。行肾根治性切除术时熟悉解剖标志，首先应明确腰大肌与肾周筋膜位置与层面，通常先游离肾脏腹背两侧，上下两极，而巨大肾积水，解剖位置变异，可放少量积液，以细针穿刺进行抽吸，但应保持肾脏表面有一定张力，便于后续操作，直至暴露整个肾脏轮廓。密闭的后腹腔空间是手术顺利进行的关键，术中发现，气囊注入气体后，不要立即放出，维持3～5 min，更利于后腹腔的扩大，Trocar穿刺孔与周围组织间隙通常是漏气点，缝扎使其密闭颇为关键。气腹压力的选择决定了操作空间的大小，通常选择12～14 mm Hg。术中细微的出血点及时用超声刀电凝，对于直径为2～5 mm小血管，不要急于切断，采取两端电凝，中间切断，这种方法方便安全，对于较大分支血管，可用钛夹或者丝线进行结扎。肾蒂血管的结扎是肾脏能否安全取出的关键点，一是肾动静脉分离时，应尽量使血管周围组织完全分离，使用Hemolok夹闭后不易使其脱离，通常采用双重结扎，处理肾静脉时应尽量靠近肾脏一侧，避免损伤腔静脉；二是标本取出应避免过度牵拉，使其滑脱[10]。Siqueira等[11]报道部分严重感染粘连性无功能肾切除时，不能完全分离出肾动脉和输尿管，用直线切割吻合器全部离断，术后未见明显并发症。肾脏取出方式多样，可通过延长穿刺孔，整体拿出，也可将肾脏切碎由穿刺孔拿出，有报道显示女性患者从阴道取出[12]。本研究的选择是延长穿刺孔，此方法降低了手术时间，减少CO2气体进入人体，降低并发症发生概率。

综上所述，根据肾脏解剖位置，采用后腹膜途径入路行肾切除术更加合理，利用其空间大，视野广，影响腹腔脏器小，出血量少的独特优势，在临床中被广泛应用。对于解剖变异、粘连严重的病例，采用腔镜与开放混合术式，也能有效地缩短手术时间，降低后续并发症发生概率。随着腔镜技术及器械的发展，逐渐被更多医务人员接受并学习，不可否认，此技术在临床上具有更好的应用前景和空间。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.025

B

1009-5519（2015）19-2957-02

2015-06-28）

姚帅（1989-），男，河南许昌人，在读硕士研究生，主要从事腹腔镜诊疗研究；E-mail：270592840@qq.com。

曾向阳（E-mail：1371533791@qq.com）。