政府卫生投入与医药费用控制关系研究

王炜

摘 要：经过三十多年的改革发展，我国已经建立起较为完善的公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和药品供应保障体系，医疗卫生行业迎来了崭新的发展阶段。但是随着人口老龄化的发展，应用新药械技术的迅速提高和我国医疗卫生服务需求多样化及快速增长态势，我国医疗卫生行业健康发展面临众多考验。从全球看，没有一个国家的医疗卫生体制是完美的，也没有一个国家的医疗卫生改革是一劳永逸的。世界各个国家总是持续不断地对本国的医疗卫生行业进行改革，其中对政府投入管理制度的改革和调整是其中的重要一环。

关键词：政府；卫生投入；医药费用；医疗

中图分类号：F230 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我国医疗卫生行业投入及医疗费用控制现状

（一）我国医疗卫生行业投入现状

自2003年以来，中国政府确立了经济社会和谐发展的全新发展战略，公共财政的运行在结构上发生了一定的转型，其突出表现就是公共财政在民生或国际上通称的“社会领域”中发挥积极而有效的作用。“强化政府责任”成为医疗卫生改革的指导思想，医疗卫生行业政府投入管理进入调整创新阶段。从投入角度讲，政府投入的责任逐步走向理性，公共卫生和基本医疗服务成为重点关注。政府投入方向开始逐步转变，更注重公平与可及性，大规模地重建了城乡基层医疗卫生服务体系，基本公共卫生服务均等化取得重大进展，公共卫生服务提供有了基本保障，基本药物制度在政府举办的基层医疗卫生机构全面实施。政府开始注重对医疗市场价格秩序的管理和对医疗机构的执法检查，对药品价格和医疗服务项目收费进行管控。这体现了政府在医疗卫生行业管理方面所作的努力。

（二）我国医疗费用控制现状

新医改之前，政府只是投入资金，但并不管资金的用处，除个别特殊项目需要审批之外，医院有很大的自主权，根据自身发展和利润的角度去决策。虽然政府管住了物价，但是政府并没有管住医疗费用，医院的院长有很大的选择空间。政府与公立医院的传统关系，对公立医院来讲有其不利的一面，即政府对公立医院管得很死，但对公立医院也有其有利的一面，就是政府是公立医院利益的代表者。

卫生改革之后，政府已改变在医疗卫生领域的角色，由原来是公立医院、医生利益的代表者转向13亿人民的利益代表者。政府角色的这种转变不仅会相对增加对公立医院的投入，而且还会加强对公立医院经营行为的监管，这会使人们某些习以为常的经营行为受到限制。因而，公立医院要想生存和发展，需要付出比新医改前更多的努力。

二、我国医疗费用控制目前的问题

（一）我国医疗费用控制目前的问题

1.医疗保险费用不断增长。我国社会医疗保险制度改革实施以来，虽然医疗保险基金收入不断增加，但是支出也是高速增长着。无论是城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险还是新型农村医疗保险，在制度实施的过程中都出现了这样或那样的问题。例如在全国范围内开展的医疗保险工作大检查中，就出现了个别省市、地区大量套取医疗保险基金的情况。医疗保险基金本是患者的救命钱，现在却成了少数定点医院、定点药店牟取私利的手段。这些违规违章的医院很多都是采取虚假记账、“挂名挂床”住院、伪造病历、调换处方药、虚构处方等手段套取金钱或者财政拨款。与此同时，另有一些机构或部门为未参保人员或不属于报销的项目进行违规操作，使其得以报销。在这些定点医院和定点药店的“骗保”过程中，他们通常扮演着“两头通吃”的角色：一方面作假骗取社会医疗保险基金；另一方面又多记多收取医疗药品费用。

2.医疗费用控制意识薄弱。我国目前的社保制度没有对被保险人的就医行为进行限制，被保险人可自行选择医疗机构。赋予被保险人选择权的初衷在于促进各大医院良性竞争，通过有效的手段降低医疗的成本、提高服务的质量，但目前看来效果甚微。由于患者对医疗费用变动并不敏感，而对医疗服务的质量却异常敏感，医疗服务市场中供给方间的竞争就主要是非价格竞争了。大型医院有着设备先进，医疗水平高的优势，因此患者的就医行为存在着非理性因素，无论大病小病，人们总是更相信高级别医院。众多疾病在社区卫生服务机构就可得到有效治疗，一部分慢性病也完全可以经过家庭护理就完成治疗。

3.缺乏监督、竞争和退出机制。就我国目前的社保管理体制来看，社保医疗管理部门是通过与医疗保险定点服务机构签定医疗服务协议来监督他们的，两者在行政上不是管理与被管理的关系，而只是一种契约关系。所以从一定意义上说社保医疗保险管理部门对医疗机构的行为不能进行充分的监督。而医疗保险经办机构因其人员、条件的限制也决定了其监督作用非常有限。再次，我国现行大部分医疗机构仍具有公立性质。它们属于人民的共有财产，不可轻易关闭；而且取缔公立医疗保险定点医院则意味着国有资产的流失；医疗服务人员下岗待业，更会增加政府的政治压力，若处理不当甚至可能激化社会矛盾。因此，对于违规的医疗保险定点医院，社保医疗管理部门很少会撤消其资格，使得退出机制无法有效运行，监督效果差强人意。

（二）医疗保险费用不断增长的原因分析

1.供方引起医疗费用增长原因。第一，市场机制下的激烈竞争给医院造成很大压力，使得医院不断需要依靠增加药品收入、检查收入等手段来创收。因此，医疗机构在与社保医疗保险机构进行费用清算时，为使自身利益最大化，利用种种手段来骗取人们的医疗保险基金。第二，在信息不对称情况下，医疗行业和制药行业串通合谋，医生给患者开具不合理处方，用贵药从与其勾结的药商处拿回扣，使得医疗费用飙升，民众不满加剧。

2.需方引起医疗费用增长原因。第一，在实行基本医疗保险制度后，最常见的情况就是人们拿着医保卡到医保定点医疗机构或医保定点药店开药，不管是不是需要的药品，甚至有用医保卡买补品和生活用品的情况。而且在很多地方，需方在三级甲等医院与其在更低级别的医院就医报销的比例几乎一致，导致患者无论是大病小病都前往大医院医治，浪费了医疗资源，并促使了医疗费用的上涨。第二，在医疗保险过程中，无论是供方还是需方都不需全部由自己支付医疗费用，而是大部分由第三方的医保机构来支付。在第三方付费情况下，两者往往因利益而勾结，以牺牲第三方医疗保险机构为代价而获取利益。

3.保方引起医疗费用增长原因。第一，由于医保机构缺乏管理个人账户的监督机制和审核机制，使得医保卡变成“购物卡”、非医保人员冒名医保人员看病等现象在全国各地时有发生。第二，医保限额设定存在不合理性。我国医保起付标准原则上控制在当地城镇居民年平均工资的10%左右。因为我国居民收入差距较大，所以起付线对于不同的收入阶层有着不同的意义。对于高收入阶层，起付线设置太低将不足以发挥其控制医疗费用的作用：对于低收入阶层，起付线设置较高则可能超过其承受能力，难以发挥医保的作用，增加了居民的负担。

三、我国医疗费用控制的对策

（一）医保费用的供方控制机制

1.建立完善的医药制度。首先，在制药方面，必须要遏止制药商利益至上的生产理念，建立一个科学合理的医药定价制度。第一，对于制造低利润药品的制药商，可以给予一定的经济补偿。第二，建立合理的药品定价体系，使药品的定价有法可依。第三，建立透明的市场监管体系，完善现有的药品名录，并供公众监督。其次，在市场运作方面，必须规范药品的流通环节，建立现代化的药品流通网络。根据新医改的精神，初步建立基本药物供应保障体系，并充分发挥社会主义市场机制的作用，推动药品生产流通企业精简流通环节，发展统一配送、规模经营的运营方式，同时增强流通环节的透明性。再次，在出售方面，可以引进国外的先进理念，积极推进医药分离的制度。医药分离是医药卫生体制改革的核心内容之一，是为了改变以药养医的现状的重要举措。

2.医疗保险付费制度改革措施。长期以来，我国的医疗费用的给付都是根据按服务项目付费的原则进行的。这是一种落后的医疗费用的付费方式，也是一种“浪费型医疗”制度，极大地刺激了道德风险的发生。某些医院的医生为了增加收入会不断地增加患者检查、手术等医疗的项目，严重导致医疗费用的过度上涨。因此，引入并探索出一种新的有效的付费制度是我国医保改革的重中之重。在改革的总体思路上，可以根据中央下发的63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提出的“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”作为改革的指导思想。

3.医疔卫生资源的合理配置。对医疗资源进行统一管理和调配，原则上做到医疗资源分配的最优化。可以建立公立的医院管理机构，对辖区内的各级各类非营利性医院按人口、地理环境、平均服务量和辐射范围进行统一的资源配置，同时根据需求动态地管理调配医技人才和稀缺的大型设备，逐步解决资源配置的结构性矛盾，提高效率，增强活力。对于那些资源不足的地区，如中西部、中小城镇和农村，要加强建设。原则上，一个时期内新增的医疗资源应尽量投向资源不足的地区。

（二）医保费用需方的控制机制

1.科学设置起付线和封顶线。我国目前实行的是统一的起付线和封顶线，在起付线以上和封顶线以下的部分由医疗保险进行支付，其余的部分归个人支付。在当时，这种控制机制极大地降低了需方道德风险的发生，但是如今随着社会生产力的发展，财富差距的加大，这种机制却在一定程度上遏制了低收入参保人员的医疗消费，同时也未对高收入群体起到医保费用的控制作用。所以，根据社会现实的需要，要对医疗服务的起付线和封顶线的制度做一定的改进。

2.设定科学的自付比例。随着新医保的实行，不少地区的自付比例都降低了，这项举措对患者而言无疑是一个好消息，但是自付比例的降低却不利于医疗保险费用的控制。科学研究表明，当自付比例达到30%时，可以有效地减少需方道德风险的发生，而自负比例在20%左右的话，既可以避免个人经济负担过重，又可以达到减少医疗浪费的效果。另外，科学的自付比例也有助于减轻现阶段存在的医保卡变成购物卡、超量配药以贩卖等需方的道德风险问题。

3.使用最新的信息管理系统进行药物管理。对于现阶段存在的医保卡变成购物卡、超量配药以贩卖等需方的道德风险问题，也可以采用以信息管理系统来进行有效的药物管理的措施。随着物联网的兴起，货物的制造配送已达到可以进行动态监管的时代。在制药方面也如此，可以对制药公司每天出厂的药品进行动态监管，以控制药物的流向。同时，对每个药店的销售情况以及医保卡的支付情况进行登记核查。通过这种手段，可以有效地制约需方道德风险的发生，从而减轻医疗保险制度的负担，优化医疗资源的配置。

（三）引入第三方对医保费用的控制

1.健全患者的权益保护机制。在购物方面，“3·15”消费者权益保护措施实行的就很有效。同样的，我们可以把它引入医疗服务中来。可以设立一个专门的患者权益保护机构，对一系列的医疗纠纷进行调解。这样既保护了患者的权益，又避免了患者于医院纠纷时影响医院的正常营业。同时，机构应对医院进行不定时抽查。对医疗服务状况差的医院予以公示。

2.建立病历的定时归档管理制度。病人的病历档案必须进行详细记录，每隔一段时间进行整理归档，供有关部门检查。医院必须进行阶段性的回顾以提高医疗服务质量：对于误诊率高的医生，给予吊销行医资格的处罚，从而避免类似英国斯特福德医院的丑闻在我国发生。

3.通过专业的手段控制医保费用。第一，通过总量控制的方式，进行必要财务预算，以控制财务活动，保障各款项落到最需要的地方。第二，根据不同现状做出相应制度及费用的调整。有关部门必须针对现实的不同状况相应地有效地做出调整，以最大限度适应发展的需要。

四、结束语

医疗保险费用控制的问题单靠社会医疗保险机构也是完全不行的，需要各个部门的通力合作。本文提出的很多建议基本都需要相关配套改革来实现。所以，医疗保险费用控制任重道远。

参考文献：

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[2] 赵新栋.医疗保险费用控制问题、原因与应对策略分析[J].劳动保障世界（理论版），2011，（6）.

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[5] 郑大喜.论美国的医疗费用控制[J].美国研究，2012，（1）.

[责任编辑 陈丽敏]