关于创伤急救的几个问题

钟世镇

·述评·

关于创伤急救的几个问题

钟世镇

钟世镇，院士，1925年出生，1952年毕业于中山大学医学院。人体解剖学家，中国现代临床解剖学奠基人，中国数字人和数字医学研究倡导者。1997年当选为中国工程院院士。曾任中国解剖学会名誉理事长。第六届全国人大代表、全国优秀教师、全国高校先进科技工作者、一代名师、军队杰出高级专家、一级教授。建立了以解决临床外科发展需要的应用解剖学研究体系。创办并主编了《中国临床解剖学杂志》和Journal of Clinical Anatomy；担任《临床解剖学丛书》、《现代临床解剖学丛书》和《钟世镇临床解剖学图谱全集》总主编；担任美国Clinical Anatomy和法国Surgical&Radiologic Anatomy的执行编委及助理主编。他为中国显微外科长期跻身于国际先进学术行列提供了基础理论依据。曾获“国家科技进步二等奖”6项、“何梁何利科技进步奖”和“广东省科学技术突出贡献奖”。在人体管道铸型标本研究上有创新性成就，建成了享誉国际的“南方医科大学人体博物馆”。在解剖学领域中，开拓了工医结合的生物力学研究工作，创建了全军和广东省医学生物力学重点实验室，担任广东省创伤救治科研中心主任，在战创伤、撞击伤和脊柱稳定性研究领域取得有价值的机理性成果。2002年，钟世镇院士领衔的数字化虚拟人系列研究列入国家高技术研究发展计划(863计划)项目，使中国成为继美国、韩国后第三个拥有本国虚拟人数据库的国家，被誉为“中国虚拟人之父”。

创伤；交通伤；创伤急救

创伤急救是一门临床外科学，它涉及颅脑、脊柱、四肢和胸、腹、泌尿等系统或器官的创伤救治。在平时，创伤以交通事故伤为最多见，是影响国人身体健康常见的严重伤病。据最新研究报道，中国每年因创伤致伤者高达100～120万人，死亡近10万人，创伤已成为中国内地人群致死的第三位原因。2000年，我们牵头组建了广东省创伤救治科研中心，联合全省五十多家医院开展了以交通事故伤救治为重点的系列研究，我们的协作研究团队先后承担了(原)国家卫生部、广东省和广州市的交通伤救治相关的重大(点)科研课题，经过十多年的研究，取得了显著的成绩，但仍存在问题，下面就创伤救治有关问题谈几点个人意见，谨供同道们参考。

一、关于创伤救援“黄金时间”

创伤以四肢伤为最多见，占全部创伤的70%～80%。但就其危害性而言，以颅脑创伤最为严重。虽然颅脑创伤发生比例仅占全部创伤的17%～23%，但是重型颅脑创伤的死亡率至今仍高达35%～50%，死亡人数占全部创伤死亡人数的80%～90%。值得关注的是，这些因颅脑创伤致死者中，60%～80%发生于创伤的现场或转运途中。近40多年来，随着CT的普及应用，颅脑创伤的诊疗水平有了显著提高，有研究报道颅脑交通事故伤的死亡率已有明显下降，有学者报道重型颅脑创伤的死亡率已降至20%左右。但是，我国各医疗机构的创伤死亡统计数据存在很大差异，有一些医疗单位的交通事故伤员死亡统计未将现场、转运途中及住院不足24 h内的死亡者计算在内，所以这些医院统计的死亡人数比实际的死亡人数要少。由于交通事故所致的颅脑创伤的伤情严重、病情变化快，易发生急性脑疝危及生命，对急救的时限要求很高。据此，有学者提出了创伤急救的“黄金30分钟”的概念，即要求在严重创伤发生时，救护人员应在30分钟内到达事故现场实施紧急救治。这样可以使25%～50%的重伤者获得救治，免于死亡。近年来，又有学者提出了创伤救援的“铂金15分钟”的概念，认为若在创伤创发生后15分钟内给予紧急施救，可以使更多的危重伤员获救。因此，在对严重创伤者实施救援时，创伤急救人员必须争分夺秒，树立时间就是生命的观念，尽可能快的到达创伤现场，及早给予有效救治，使更多的伤员免于死亡。

二、关于“创伤急救网络”

中国的创伤急救网络，主要是以区域划分，多以三级甲等医院为中心，辐射二级、一级医疗机构；一级医疗机构是社区或乡镇医院，二级是县、区级医院，三级是省、地市级医院。一般来讲，创伤救治的基本原则是“阶梯救治与逐级后送”。首先按伤情对伤员进行初步分类，依据伤情的轻重，以阶梯式的方法和就近的原则，先在一级医疗机构急救处理；如伤员伤情严重者转送二级医院处理；当二级医院不能处理时，再转送三级或专科医院救治。这一急救模式，对于地处偏远农村地区的轻、中型伤或非重要器官的创伤来讲是可行的。但是，对于颅脑、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的严重创伤、多发伤、复合伤来讲，如果仍采用“阶梯救治，逐级后送”的模式，就有可能因逐级转诊的时间过长诊延误最佳救治时机。因此，对于颅脑、胸腹等重要器官的严重创伤、多发伤或复合伤，最好是在保障伤员生命安全的条件下，尽快将伤员直接转送到三级或专科医院专科救治，以赢得救治时机，提高救治效率。

三、专科救治技术向院前延伸

目前我国高速公路通车里程已超过美国，成为全球高速公路通车里程数最多的国家。2010年以来,全国发生的4起一次死亡30人以上的特别重大道路交通事故，全部发生在高速公路。2011年发生一次死亡5人以上的重大道路交通事故25起，8起发生在高速公路，占32%。导致这一问题的主要原因是高速公路车速快、流量大，加之司机疲劳驾驶，违章驾驶等，导致高速公路发生严重特大交通事故伤害的比例呈明显上升趋势。严重特大交通事故之所以死、伤人数众多，从致伤特点看，是重型颅脑伤多、高位脊柱脊髓伤多、胸腹实质脏器损伤多、创伤性休克多、多发伤和复合伤多。因此，院前急救的技术力量显得较为薄弱。我认为，解决这一问题的关键是组织具有良好专业技能的专科医师直接参与院前伤员救治，将专科医师救治技术延伸到伤害发生的现场、转运途中和急诊室救治的全过程，以使颅脑、脊柱脊髓及胸腹等重要器官或脏器严重伤、多发伤及复合伤的伤员获得有效救治，以降低创伤者院前的高死亡率。

四、构建立体救援绿色通道

如前所述，目前中国的急救模式是依托120、999和区域内医院组成创伤急救网络，存在的问题是：(1)院前急救的专科技术力量薄弱，对于颅脑、脊柱脊髓及胸腹等重要器官的严重创伤、多发伤、复合伤的现场急救技术水平有待提高；(2)区域内大型三级甲等医院或专科医院分布不平衡，技术水平存在较大差异，跨区域转诊渠道需要完善；(3)院前急救小型化专科设备缺乏，以颅脑创伤为例，由于伤情严重，伤员常在15～30分钟内因发生急性脑疝，危及生命，如果救护车装配有车载移动式CT，可以在创伤现场进行CT扫描，明确出血部位、大小及脑肿胀的情况等，情况危急者可立即锥颅引出部分出血或紧急现场开颅减压，或大剂量使用脱水、利尿剂，为伤员安全转运和后续专科救治赢得宝贵时间；(4)目前，中国的急救转运模式仍然靠地面交通工具(救护车)，容易受地面交通及地理环境的限制，如果采用陆地(救护车)、空中(救援直升飞机)或水路(医疗救援快艇)等多模式绿色救援通道，将使更多的危重伤员及早脱离险境，及时获得专科有效救治。

综上所述，创伤救治，尤其是创伤院前救治，涉及多学科、多专业的复杂外科救治体系。当前，颅脑、脊柱脊髓、胸腹等重要器官的严重伤、多发伤、复合伤的院前死亡率仍然很高，需要给予特别关注和重视。要从救治组织模式、专科救治技术向创伤现场的延伸、配备移动医疗救援设备(如移动CT、超声仪、急救手术设备等)，构建陆地(救护车)、空中(救援直升飞机)及水路(医疗救援快艇)等多模式的救援绿色通道，实现陆、海、空立体救援，才能进一步提高创伤的救治水平，使更多的创伤者获救。

[1]Whiteneck GG,Cuthbert JP,Corrigan JD,et al.Risk of negative outcomes after traumatic brain injury：a statewide population-based survey[J].J Head Trauma Rehabil,2015,4：[Epub ahead of print].

[2]Miyasaka KW,Martin ND,Pascual JL,et al.A simulation curriculum for management of trauma and surgical critical care patients[J].J Surg Educ,2015,11(4)：S1931-7204(15)00050-1.

[3]Stocchetti N,Taccone FS,Citerio G,et al.Neuroprotection in acute brain injury：an up-to-date review[J].Crit Care,2015, 19(1)：186.

2015-02-10)

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.001

510515广州，南方医科大学临床解剖学研究所

钟世镇，Email：zhongshizheng@163.com

钟世镇.关于创伤急救的几个问题[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：65-66.