CT引导下穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿的临床价值

赵开飞，利 峰，蔡 争，敖 劲，石荣书

(遵义医学院附属医院 介入科，遵义 贵州 563099)

临床经验交流

CT引导下穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿的临床价值

赵开飞，利 峰，蔡 争，敖 劲，石荣书

(遵义医学院附属医院 介入科，遵义 贵州 563099)

目的 探讨CT引导下穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿的临床价值。方法 对46例细菌性肝脓肿患者行CT引导下穿刺置管引流术，观察治疗效果及有无并发症发生。结果 46例患者病灶完全治愈，1周后白细胞总数、中性粒细胞百分比明显降低，1月治愈率达到82.6%, 2月治愈率达到95.6%, 3月治愈率达100%。结论 CT引导下肝脓肿置管引流术操作简单、安全有效、创伤小、可取代传统外科手术治疗。

细菌性肝脓肿；CT引导；置管引流术

肝脓肿是细菌侵入肝脏引起的化脓性感染，早期治疗主要是全身使用抗生素。若病程长、脓肿壁增厚，抗生素难以进入脓腔, 一般采用手术治疗，但手术创伤大、费用高、有并发症。肝脓肿死亡主要原因是败血症和感染性休克[1]。CT引导下穿刺置管引流术不仅为诊断提供依据，同时还是安全、有效的治疗方法，可充分引流脓液，降低体温，减轻患者中毒症状, 缩短病程[2]。我们使用CT引导下肝穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿46例，取得良好的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2011年2月至2013年6月在遵义医学院附属医院介入科接受治疗的46例肝脓肿患者,男性28例, 女性18例, 年龄34～80岁, 平均48岁，有糖尿病史26例。所有患者均有寒战、高热，最高体温41.5 ℃，白细胞总数及中性粒细胞比例增高。CT平扫+增强扫描提示肝脓肿(见图1A、B)。

1.2 设备及器材 设备：采用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT扫描仪。器材： 泰尔茂医疗产品(上海)有限公司生产的普通超滑导丝(日本泰尔茂株式会社，长150 cm，直径0．89 mm，产品型号MC-PE27131)及美国cook公司生产的8.5F引流导管(长30 cm，直径2.80 mm，产品型号6S-CLM-RH)。

1.3 方法 CT扫描确定脓肿的位置及进针方向、深度。腹部常规消毒铺巾,2%利多卡因5mL局部麻醉生效后,持胆道穿刺针或血管穿刺针穿破皮肤进入病灶内,抽出针芯缓慢抽吸脓液送检细菌培养及药敏, 待脓液抽干后,引入泰尔茂超滑导丝进入脓腔,交换美国COOK公司生产的8.5F引流导管，将引流管远端细线收紧，使引流管袢于脓腔内(见图1C)，退出导丝,连接引流袋，外固定引流管。

1.4 术后处理 加强脓肿外引流管护理，保持引流管通畅,避免引流管扭曲、移位,注意观察引流液的颜色、性状,并做好记录。如引流不畅可用注射器抽0.9%生理盐水5 mL缓慢注入，注入压力不能过大，避免脓液播散。观察有无气胸、出血、胆汁外渗等并发症的发生。经治疗后临床症状消失，白细胞及中性粒细胞恢复正常后1周可带引流管出院，当脓肿引流量3 d小于5 mL，复查腹部CT病灶小于1 cm或消失可拔出引流管(见图1D)，有糖尿病患者注意控制好血糖。

A：肝左叶见类圆形低密度影，大小约11×87 mm，内见多发分隔影；B：增强扫描病变周边见双环征，其内分隔不均匀性强化；C：CT引导下肝脓肿置管引流术；D肝脓肿置管引流术后1月病灶消失。

2 结果

46例患者均一次完成穿刺置管引流术，3例多发肝脓肿患者植入2根引流管，所有患者均未发生气胸、出血、胆汁性腹膜炎等并发症的发生,术后腹痛、寒战、高热等症状明显缓解，体温及白细胞总数1周后下降，术前体温(38.6±1.9) ℃，术后1周体温(37.3±1.5) ℃，术前与术后1周体温比较差异有统计学意义 (P<0.05)；术前白细胞总数为(14.2±2.2) ×109/ L、中性粒细胞百分比 (0.81±0.10)，术后1周白细胞总数(12.6±1.8)×109/ L、中性粒细胞百分比(0.70±0.14)，术前与术后1周白细胞总数及中性粒细胞百分比差异均有统计学意义(P<0.05) 。46例患者中，42例脓液细菌培养结果阳性，4例患者脓液细菌培养结果阴性，其中肺炎克雷伯菌22例，大肠杆菌15例，链球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，细菌培养结果阳性患者根据药敏选择敏感抗菌素，细菌培养结果阴性患者根据临床经验选用广谱抗生素，主要是氨基糖甙类抗生素联合第二代或第三代头孢菌素[3]。1个月后38例患者治愈(82.6%), 8例糖尿病患者症状减轻带引流管治疗中； 2个月后44例患者治愈 (95.6%),其中还有2例糖尿病多发脓肿病人仍带引流管治疗中，复查CT提示其病灶明显减少、缩小，无腹痛、腹胀及畏寒、发热等临床表现；3个月后46例患者全部治愈(100%)。

3 讨论

细菌性肝脓肿起病急骤，病情危重且并发症多，以中老年人居多，主要表现为肝区疼痛、寒战、高热，体温可高达39～41 ℃，伴厌食、纳差和全身乏力，严重时可出现黄疸，有时可侵入肺、胃、十二指肠等重要器官。细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏，造成肝脏组织局部炎症、坏死、脓液积聚，右肝多于左肝，常为多个大小不等病灶。感染主要途径是胆道系统[4]，其次是血行感染。糖尿病患者细菌性肝脓肿的高发人群[5-6]，主要是长期高血糖状态抑制白细胞趋化和吞噬能力，细胞免疫和体液免疫功能下降引起，本研究组其中糖尿病患病率高达56.52%。细菌性肝脓肿发病率在不同的地区致病菌也有所不同[7-8]。常见的致病菌为肺炎克雷伯菌、大肠杆菌[9]，本研究组中细菌培养阳性率42例(91.3%)，其中肺炎克雷伯菌22例(52.4%)，大肠杆菌15例(35.7%)，链球菌3例(7.1%)，金黄色葡萄球菌2例(4.8%)。

细菌侵入肝脏能否引起脓肿，主要取决于细菌数量、毒力，还取决于人体抵抗力和肝脏局部情况。 细菌性肝脓肿病灶小，病情轻，可用抗生素治疗[10], 若病程长、脓腔较大、脓肿壁增厚、脓腔与肝血窦隔开，抗生素难以进入病灶内, 传统的治疗方法是外科手术，但手术创伤大并发症多，死亡率高达11%～31%[11]。近年来，随着介入治疗技术的日益成熟，穿刺抽液或置管引流术成为肝脓肿治疗的重要手段[12-13]，置管引流术不但是一种诊断手段，而且是一种有效的治疗方法，避免反复穿刺，有效引流脓液。

CT引导下穿刺置管引流术，可确定脓肿的位置、大小与周围组织的关系。脓腔直径<3 cm可保守治疗[14]，脓肿直径≥4 cm，中央出现液化或液平面时需置管引流[15]。穿刺时应注意以下几点:① 穿刺路径选择>2 cm正常厚度肝组织层面进针，避免脓肿破裂、播散；②注意避开肋膈角、胆囊、胆总管及门静脉主干,减少气胸、胆瘘、出血、感染等并发症的发生；③穿刺成功后抽脓液进行细菌培养加药敏，细菌培养出来后根据药敏选择敏感抗菌素。肝脓肿中的脓液是引起临床症状的主要原因，尤其是对于脓肿较大、病程较长的患者，廖伟等[16]报道肝脓肿置管引流后少量的引流量即可降低脓腔内压力，使临床症状得到明显好转。本组病例通过CT引导下穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿，术后患者腹痛、发热等症状明显好转，1周后体温大多数下降至正常，白细胞总数及中性粒细胞百分比明显下降;1个月后38例患者治愈(82.6%), 8例糖尿病患者症状减轻带引流管治疗中； 2个月后44例患者治愈 (95.6%),其中还有2例糖尿病多发脓肿病人仍带引流管治疗中，复查CT提示其病灶明显减少、缩小，无腹痛、腹胀及畏寒、发热等临床表现；3个月后46例患者全部治愈(100%)，所有患者均无气胸、胆汁漏、出血、死亡等严重并发症的发生。肝脓肿置管引流后治疗与脓肿大小及脓肿壁厚度无明显关系，与糖尿病控制好坏成正相关，因此控制好血糖在治疗肝脓肿患者中取至关重要作用。

总之，CT引导下穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿具有引导准确、安全有效、创伤小、成功率高、并发症低等优点，充分引流脓腔，减轻症状，根据浓液培养结果选择敏感抗生素有效控制感染，促进病情痊愈，值得临床推广应用。

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[收稿2014-08-29;修回2014-10-20]

(编辑：王福军)

Clinical value of puncture catheter drainage under CT guidance for bacterial liver abscess treatment

ZhaoKaifei,LiFeng,CaiZhen,AoJin,ShiRongshu

(Department of Interventional Radiology，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To investigate the clinical value of puncture catheter drainage under CT guidance in the treatment of bacterial liver abscess.Methods Forty-six patients with bacterial liver abscess were treated with puncture catheter drainage under CT guidance. The therapeutic efficacy and postoperative complications were analyzed.Results Forty-six patients were completely cured. One week after treatment, the amount of leucocytes and the percentage of neutrophil granulocyte were obviously decreased. The cure rate after 1, 2 and 3 months reached 82.6%, 95.6% and 100%, respectively.Conclusion The liver abscess drainage under CT guidance is a simple, safe, effective and subtle invasive method and could substitute for surgical treatment.

bacterial liver abscess; CT guidance; catheter drainage

石荣书，男，教授，硕士生导师，研究方向：介入诊断与治疗，E-mail:shirongshujiu@163.com。

R575.4

B

1000-2715(2015)02-0179-03