常某与某医院医疗损害赔偿纠纷案

主题：

“医疗事故鉴定结论”证据的

可采性分析

内容摘要：医疗纠纷案件中，判断医生医疗行为是否存在过错及其与患者伤情是否具有因果关系，由于是特定领域范围内的专业认知，多数情况下需依托于医疗事故鉴定结论。然而，如果缺乏对医疗事故鉴定结论的依据即医疗病历真伪性进行鉴别、未依法对该鉴定结论进行质证，则很容易出现司法裁判不公的情形。本文以常某医疗损害赔偿纠纷案为实证分析对象，结合此案中当事人以病历虚假为由拒绝医疗事故鉴定应否承担败诉风险的问题，从证据认定的客观性、合法性及关联性方面，论述医疗纠纷案件中，如何正确认定医疗事故鉴定结论的证明力。

关键词：医疗事故鉴定结论 病历虚假 证据效力 败诉风险

【基本案情】

2012年8月9日，申诉人常某之妻白某生病，天津市某医院医生张某到常某家中为白某诊疗，并按急性肠胃炎为白某输液治疗，用药为庆大霉素和阿米卡星针剂。8：10分许开始输液，8：15分左右张某离去，9：10分左右白某死亡。常某遂报案。8月13日，某公安分局提取了治疗的相关药品。8月14日，经双方当事人委托A医院对死者解剖，证实死者因肺水肿、出血等使肺失去通气换气功能，机体脏器得不到足够的氧气供应，加之死者生前患有严重肝硬化、脂肪肝等，终致呼吸、循环等多脏器衰竭而死亡。11月，常某以医生张某治疗中擅离职守、输液中添加禁混用药物造成白某死亡为由，起诉至一审法院要求某医院负医疗损害赔偿责任。

【诉讼过程】

一审法院立案后，某医院申请对医院是否具有医疗过错及其医疗行为与死者死亡是否存在因果关系进行医疗事故鉴定。但常某坚持应先对病历真实性进行质证，然后再进行鉴定。因双方未能达成一致、常某在电脑抽取鉴定专家程序上不予配合，鉴定无法进行。一审法院据此认为，应由常某承担举证不能的法律责任。判决：驳回常某的诉讼请求。常某不服，上诉至一中法。一中法维持原判，后高法再审亦驳回常某的诉讼请求。常某不服，向我院提出申诉。

我院受理此案后，经调阅两审审法院卷宗、公安分局出警情况记录，反复比对双方当事人、相关证人在庭审中以及常某报案当日在公安分局的陈述，发现此案存在违反法定程序、认定案件的基本事实缺乏证据证明的情形。遂依法提请天津市人民检察院抗诉。经抗诉，天津市高级人民法院依法公开审理此案，认为常某在诉讼中明确提出病历虚假的问题，一审法院在委托鉴定时，未对病历的真实性进行质证，违反法定程序。二审法院以常某无法提供证据证明病历虚假为由，驳回其鉴定申请，亦属不当。且经查明，某医院提供的病历上记载的用药数量与某公安分局提取的死者治疗相关药品清单上载明的用药数量不符，而该药品清单有常某、张某、某医院副院长王某及派出所梁某四人签字;病历上记载的死亡时间亦与当日张某在某公安分局派出所的陈述，相关证人证言以及张某庭审期间的陈述不符。遂裁定撤销两审法院民事判决，发回重审。后该案经重审后，双方当事人达成调解协议，常某的诉求得到支持，有效维护了其合法权益。

【争议焦点】

本案中，某医院应否对白某的死亡承担医疗损害赔偿责任，关键在于医生张某的医疗行为是否存在过错及其与白某死亡间是否具有因果关系。而这些问题的解决，无疑要依赖于医疗事故技术鉴定结论的内容。然而，在诉讼当事人提出对医疗病历真实性的质疑而拒绝配合进行医疗事故技术鉴定时，由谁来承担败诉的风险呢？对此，存在两种不同意见：

第一种意见认为，医疗事故鉴定结论是确认某医院医疗行为是否存在过错及其与白某死亡结果之间的因果关系的关键。本案中，由于常某在电脑抽取医疗事故鉴定专家程序上的不配合，致使医疗事故技术鉴定无法进行，进而导致确认医方的过错及白某死亡的原因，无法划定双方责任。故常某应当承担举证不能的法律后果，两审法院判决没有错误。

第二种意见认为，医疗事故鉴定虽然是本案中确认某医院医疗行为是否存在过错及其与白某死亡结果之间的因果关系的关键，但由于医疗事故鉴定的依据是死者的病历记录，错误或虚假的病历记录会直接导致鉴定结论的错误。故在进行医疗事故鉴定前，应首先确保病历记录的真实性。本案中，申诉人常某对病历提出异议，要求先就病历进行质证并无不当。两审法院对此诉求置之不理即判决常某败诉，属于认定事实缺乏依据，应当提出抗诉。

【抗诉理由之法理评析】

笔者认为，本案应当提出抗诉。案中，当常某因对医疗病历真实性有质疑而拒绝配合医疗事故技术鉴定时，应当首先对病历的真实性进行质证，然后才能进行医疗事故技术鉴定，而不应一刀切的以当事人拒绝配合医疗事故技术鉴定，导致无法得出鉴定结论为由判决其承担败诉风险。理由如下：

医疗事故鉴定结论作为医疗纠纷案件中证据材料的一种，其能否作为认定案件事实的依据予以采纳，取决于其证明力如何。司法实践中，在医疗病历虚假情形下，如何认定其证明力，其能否不经质证直接作为证据使用，直接关系着医疗纠纷案件中医患双方责任认定。本案中，笔者基于我国民事诉讼法的相关规定，欲从医疗事故鉴定结论的客观性、合法性及关联性即证据“三属性”方面论述其证明力。

（一）医疗事故鉴定结论的客观性取决于医疗病历的真实性

第一，医疗事故鉴定结论的客观性与正确性，取决于医疗病历的真实性。医疗损害赔偿纠纷案件中，医生医疗行为是否存在过错及其与患者伤情是否具有因果关系，是特定领域范围内的专业认知，具有特定的专业性与职业性，审判机关及社会公众必须依赖于专业的判断意见才能认知。这正是医疗事故鉴定结论存在的必要性。然而，医疗事故鉴定结论能否客观真实地反映案件事实，则依附于医疗病历的记载。医疗病历作为记载患者病情、康复情况、医生医疗行为及用药情况等的书面材料，无疑是医生医疗过程的再现。在医疗行为已经完成情形下，任何关于医患双方权利、义务及责任的认定和判断，包括医疗事故技术鉴定的进行，都必须基于医疗病历的记载。基于此医疗病历的客观性、真实性将直接决定医疗事故鉴定结论的正确性，进而决定案件事实的认定。故医疗损害赔偿纠纷案件中，当案件当事人对医疗病历的真实性有争议时，法院应当首先就医疗病历的真伪性进行质证和判断，然后才能在真实的病历基础上进行医疗事故技术鉴定。

第二，医疗病历真实与否，直接关系着能否推定医疗机构具有过错。我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”故医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗机构应承担过错及因果关系的举证责任。然而，2007年颁布施行的《侵权责任法》第54条关于“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，改变了由医疗机构证明是否存有过错的归责原则。根据我国《立法法》关于法律优先效力的规定，自《侵权责任法》实施以来，医疗侵权纠纷原则上实行过错责任原则，由患者证明医疗机构存在过错;对于医疗行为与损害结果间是否具有因果关系，则仍然由医疗机构承担举证责任。同时，为避免医疗机构利用自身优势侵害患者的合法权益，《侵权责任法》第58条明确规定了几项推定医疗机构具有过错的法定事由，其中关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，将医疗病历虚假作为推定医疗具有过错的法定事由。故，在患者对医疗病历的真实性产生质疑时，理由先对病历的真实性进行核查，进一步判断应否推定医疗机构的过错责任。

（二）医疗事故鉴定结论的合法性认定：必须经过法庭质证

医疗事故鉴定结论作为一种专业性的鉴定意见，是我国《民事诉讼法》法定的证据类型之一。就其证明力而言，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第71条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的想法证据和理由的，可以认定其证明力。由此，在当事人没有异议情形下，鉴定结论可以直接作为证明案件事实的证据使用的。然而，司法实践中，很多人都错误地认为鉴定结论是一种结论性论证，是可以不经当事人质证而直接作为证据使用的。加之《证据规定》第77条第2项进一步明确了鉴定结论的证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言，即使是很多专业人士包括很多法官也直接将这种证据材料当作证据使用。事实上，根据《民事诉讼法》第68条及《证据规定》第47条规定，任何证据都应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。由此，鉴定结论并不是关于案件事实的结论性观点。其作为鉴定人关于待鉴定事项的意见和观点，证明力大小还需要经过双方当事人质证及法官的审查判断。修改后《民事诉讼法》将“鉴定结论”的称法正式修改为“鉴定意见”，并于第78条明确规定“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的依据。”正是鉴定结论证明力的准确表述。

故医疗事故鉴定结论虽是判定医疗纠纷案件中医方是否存在医疗过错及其医疗行为与患者伤情是否具有因果关系的重要依据，但其本质仅是一种专家鉴定意见，必须经过双方当事人质证才能作为认定案件事实的依据。

（三）医疗事故鉴定结论的关联性认定：对案件具有实质性影响

证据的关联性，又称证据的相关性，是指证据必须与案件待证事实之间存在一定的联系。证据的关联性是证据适格的基础性条件。司法实践中，判断证据材料与案件事实之间是否具有关联性并没有固定的标准，它很大程度上依赖于人们的常识与经验来判断，即判断证据在证明案件事实上的倾向性或概率。例如，此项证据材料是支持案件事实的认定，还是否认案件事实的认定？其支持或者否认的程度如何？医疗纠纷案件中，医疗事故鉴定结论与案件事实认定的关联性十分紧密：医疗事故鉴定结论是判断医患双方权、责的重要依据。在医疗过程无法还原及模拟情形下，医疗事故鉴定结论甚至被视为唯一依据予以适用，无需其他证据予以佐证。然而，需要注意的是：证据的关联性并非认定证据证明力的唯一因素，任何关联的证据都必须同时满足客观性、合法性及关联性三个因素，否则就容易出现以偏概全、司法不公的情形。

就本案来说，由于两审法院过度倚重医疗事故鉴定结论对证明案件事实的关联性，而忽视了对医疗事故鉴定结论之依据——医疗病历真实性审查的审查，导致案件事实认定缺乏证据证明，判决明显不公：笔者审查此案过程中，经听取双方当事人陈述案件情况，细致查阅案卷材料及两审法院卷宗，比对庭审中双方当事人、证人的陈述，发现在白某死亡时间上，医生张某与证人在庭审中所述并不一致;在医疗用药上，张某庭审所述也前后不一;又经到该案所辖公安调阅派出所提取的药品记录，笔者发现医院提供的病历上记载的用药数量与派出所提取的死者治疗药品清单上载明的用药数量不符，而派出所提供的药品清单上有常某、张某、某医院负责人及派出所出警人员的签字。且病历上记载的死亡时间亦与医生张某在公安机关的陈述、相关证人的证言以及张某庭审期间的陈述不符。故本案中，两审法院对常某提出病历虚假的申请不予理睬，对病历不予质证，过分依赖医疗事故鉴定结论，简单地从其拒绝医疗事故鉴定结论的行为断定其过错并判决其承担败诉风险，明显违反法定程序，缺乏事实依据。

综上，依据我国《侵权责任法》第58条、《证据规定》第4条第8项的规定，可以推定某医院医疗行为中存有过错，且需由医院方就其医疗行为与白某死亡之间不存在因果关系承担举证责任。案中，两审法院罔顾上述法律关于举证责任分配的规定及常某关于要求就医疗病历进行质证的要求，即以“常某不予配合医疗事故鉴定导致医疗事故鉴定不能进行”为由判决常某败诉，明显违反法定程序，属认定的基本事实缺乏证据证明。应依法提出抗诉。后该案经再审法院提审，予以改判，有效维护了申诉人的合法权益。