大病医保时代来了

2015-06-10

晚晴 2015年5期

近日，人力资源与社会保障部副部长胡晓义对媒体表示，今年内将实现大病医保全面覆盖，且同时全面推行大病医保制度。

人社部还表示推行此项制度主要有两个目标，一是出台全国各地的大病医保政策，二是在政策实施时推行合理的医保支付待遇。

我国目前大病医保覆盖情况

截至2014年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。目前，全国省级大病医保方案已经出台，但地方统筹实施的地区政策却还没有进展。同时，具体地方的政策也有不同，还得具体化。胡晓义表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”

当下在城乡居民医保基金“滿负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战。

国家也表示，大病医保的资金主要来源于城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，这相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。统计发现，包括中国人保、中国人寿、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到大病医保的承办中。但是在大病医保推进的过程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。

为什么要购买大病医保？

随着城市污染越来越重，各种恶劣极端天气频发。各种职业病以及导致的重大疾病呈现“三高一低”的趋势，同时随着物价的上涨，医疗费用虽然经过了多次医改，但仍然是居高不下。发病率越来越高，治疗费用越来越高，治愈率越来越高，发病率有低龄化趋势。

据统计，人从出生到死亡的整个过程，患重大疾病的几率高达72.18%。从1995年到2007年十多年间，我国综合医院住院病人人均医疗费用增长近200%，远大于家庭收入的增长，这一情况使得我国有48.9%的人看病不就医，有29.6%的人应住院却不住院。基于这种严峻的趋势，国家推出大病医保政策，让重大疾病的患者看得起病，是大病医保的核心目的。

伴随着医疗治疗技术不断提升，大病存活率在提高。WHO（世界卫生组织）的一项调查显示：各类重大疾病的存活率（5年跟踪）为男性60%，女性76%；存活10年以上的占20%。在上世纪70年代慢性肾衰竭还是不治之症，而现在可以靠血液透析机治疗；早期发现癌症的病人，有54%的人存活5年以上。其实重疾并不可怕，随着科技的发展，重疾的存活率、治愈率将越来越高。

大病医保至少有三大障碍需要跨越

在推进大病医保全覆盖的进程中，至少有三大障碍需要跨越：一是资金筹措压力；二是医疗费用的增长控制；三是患者的过度医疗。

解决资金筹措压力问题，需要提高大病保险的统筹层次。目前，全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。由于大病医保的一次性支付风险很大，县级统筹甚至地市级统筹，完全满足不了大病医保的需要。再说，不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别，比如东部和西部差别很大，这就需要更高层次的统筹。

医疗费用增长，给大病医保基金支出带来压力，适当提高筹资额是必要的。然而，这是否会陷入恶性循环呢？筹资额增加，医疗费用上涨，收支缺口加大，再提高筹资额，费用再上涨。如此一来，不仅加重所有家庭的缴费负担，还形成不可持续的大病医保基金运营模式。控制医疗费用增长，是大病医保全覆盖必须迈过的一道坎。

实行大病医保，医保报销比例较高，患者对医疗费用会变得不太敏感。而且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高。这样一来，是否会助长患者及其家庭盲目选择昂贵的药品和高费用的治疗方案呢？而在现有的医疗体系中，医方没有权力和能力约束患方行为，这就势必造成患方过度医疗。因此必须设计更为精细化的保险报销规则，才能缓解患方过度医疗这一矛盾。

提高大病医保覆盖率势在必行

大病覆盖率低，是现行中国医保制度的最大弊端。而这个弊端，几乎为每一个参保成员及其家庭所感受。尤其是大病往往给参保患者带来巨大痛苦，给家属带来痛彻心扉的打击，这就更加放大了医保制度的弊端。近些年，随着生态环境的恶化，原来某些属于罕见病种的大病成了常见病、多发病；以前在特定人群中高发的大病成了普发性的大病。医保把这些大病排出在外，无疑抽空了医保的保障属性。

在相当程度上，中国的医保把大病排出在外，是因为中国的小病价格已经足以让承保方望费却步。而导致小病大看的原因则更多、更复杂。这些多而杂的原因，又使管理部门望而却步，最终致使这些旧有因素纠缠在一起，再与新出现的原因混杂在一起，由此使得医改的难度越来越大，改革无从下手。医术不值钱，科技含量并不高的药品价格却奇贵的现实不改变，大病医保就有可能变成一句空话。

从这个意义上讲，大病医保实行的前提是保险、医疗和管理等一系列改革的启动和完成。即使就大病医保本身而论，问题也仍然不少。在城乡居民医保基金统筹层次较低、管理水平不高的背景下，大病医保一旦实行，医保基金将面临医疗费用快速增长的情况。如果计费、核算、支付等程序不适应大病医保的推出，就极有可能出现无钱支付保险和有钱花不出去的局面。

不仅如此，如何在医疗改革进展慢、到位慢的情况下，控制大病和小病费用的增长，也是一个关系到大病医保能否落实的问题。在进一步的改革中，医疗机构、保险公司和政府管理部门的关系必须磨合到位，以在患者、医疗机构、保险公司之间形成相互独立、平衡以及既相互配合又相互制约的关系，由此实现医疗机构和保险公司的可持续发展，提升患者的就医水平，减轻患者及其家庭的负担。

总之，医保制度是一个国家最最重要的福利制度，也应该是公共财政的最大开支项目。在中国，医保覆盖面扩大至大病，是使全民享有和感受发展成果的福利。把大病纳入医保范围，可以让民众摸得着、看得见改革成果，也能使国民对国家的发展和未来充满信心。