根本原因分析法在降低留置导尿患者拔除尿管后尿潴留事件中的应用

2015-06-10张秀波

中国医学创新 2015年28期

张秀波

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析并找出系统中的根本原因加以纠正，可避免类似事件再次发生[1]。留置尿管是临床尿失禁、尿潴留及昏迷患者的常见基本操作，拔除尿管后约有20%的患者发生尿潴留[2-3]。再次导尿不但增加逆行感染的机会，甚至延长住院时间，增加住院费用，而且对患者及家属的身心造成严重的影响[4]。如何降低拔除尿管后尿潴留的发生，已越来越引起医务人员的关注。本科自2013年1月以来，应用RCA对拔除留置导尿管后尿潴留事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定预防改进措施，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年7月-2013年6月本科留置导尿患者102例（实施RCA前），男57例，女45例；年龄30~85岁，平均（65.73±7.37）岁；疾病分类：脑出血61例，脑梗死33例，其他8例；留置导尿时间3~23 d，平均（10.73±3.38）d；发生尿潴留18例。收集2013年7月-2014年6月留置导尿患者110例（实施RCA后），男59例，女51例；年龄33~87岁，平均（66.25±7.68）岁；疾病分类：脑出血67例，脑梗死36例，其他7例；留置导尿时间4~25 d，平均（11.25±4.26）d；发生尿潴留6例。实施RCA前后留置导尿患者的年龄、性别、疾病分类等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，所有患者均严格按照无菌导尿原则留置规格为16Fr双腔气囊导尿管。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA小组，收集资料 RCA小组成员由2~8人为宜，包括与事件有关的人员参与[5]。本研究由护士长、科室3名护理骨干（其中两名本科学历，一名研究生学历）组成RCA小组，护士长任组长，各成员均接受RCA知识培训。拔除尿管后尿潴留事件发生后，责任护士及时汇报给护士长，护士长组织RCA小组成员进行讨论分析，收集相关资料，并对有关人员进行访谈（包括拔尿管的责任护士、主管医生、患者及其家属），了解患者发生尿潴留的原因。

1.2.2 找出近端原因 RCA小组成员利用“头脑风暴法”，结合工作实际，找出留置导尿患者拔除尿管后尿潴留的各种近端原因，并采用“鱼骨图”工具从人、物、环、法四方面加以分析，见图1。

图1 拔除留置导尿管后尿潴留原因分析

1.2.3 确认根本原因列出近端原因后，小组成员逐一进行论证，理清各原因之间的联系，挖掘其隐藏的根本原因[6]。通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因：当此原因不存在时，该问题还会发生吗?如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗?原因纠正后还会导致类似事件的发生吗?答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因[5]。经过多次讨论，结合2012年7月-2013年6月18例尿潴留患者的原因分析，找出拔除尿管后发生尿潴留的根本原因，患者膀胱功能锻炼不足7例（38.89%），如留置导尿管后，尿管持续开放，膀胱持续呈空虚状态，从而导致膀胱张力消失，迷走神经兴奋受抑制，使膀胱收缩力下降；拔尿管流程和方法不规范5例（27.78%），如未等患者膀胱充盈时即拔除导尿管，拔管动作不规范，尿管前端的椭圆形球囊皱襞刺激尿道导致疼痛等；患者精神紧张3例（17.67%），如心理护理不到位等，导致患者存在紧张恐惧等心理；环境因素2例（11.11%），如排尿环境嘈杂，排尿姿势和体位不舒适等；其他1例（5.56%），如留置尿管时间过长等。

1.2.4 制定改进措施（1）加强膀胱功能训练：膀胱功能训练可加强膀胱逼尿肌的收缩功能，降低尿道外括约肌痉挛，从而使膀胱恢复排尿功能。①留置导尿管后，首次放尿不超过800 mL，然后将尿管夹闭，间歇30 min后，再放400~500 mL，以后根据临床实际情况，采用间歇性夹管方式，输液患者开放1~2 h/次，不输液患者开放3~4 h/次，使膀胱规律性充盈与排空，从而达到接近生理的状态，促进患者尽早建立反射性膀胱。②耻骨上区轻扣法：用手轻轻叩击耻骨上区，每次扣8~9下，间歇3 s再扣8~9下，连续3~4 min[7]。③腹肌功能锻炼：指导患者收缩腹肌，持续3 min，在呼气时放松，反复10次左右[8]。④盆腔肌肉训练：指导患者进行尿道、阴道及肛门部位肌肉的收缩及舒张锻炼，3次/d，每次持续5~10 min[9]。研究表明，经常进行盆底肌肉训练可使膀胱颈部与近端尿道于小骨盆内实现提升，可与腹压一起作用在膀胱颈部至近端尿道，对尿道内腔造成压迫，增强控尿能力[10]。（2）完善拔尿管流程和方法，加强宣教和心理护理。①医生下达停留置导尿管医嘱后，责任护士首先评估患者意识和留置尿管天数，嘱其夹毕尿管至有尿意或膀胱膨隆，选择患者膀胱充盈时拔管。因为膀胱充盈时，膀胱内压力上升，膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌扩张，尿道半径增大，可减轻尿管与尿道黏膜之间的摩擦。②拔管前做好心理护理工作，消除患者紧张、焦虑心理。因为情绪焦虑和肌肉紧张等可引起反射性尿道括约肌痉挛[11]。③拔管时，先将气囊内生理盐水抽尽并回注0.5 mL，将注入的液体反复抽吸两次，令液体在气囊内均匀分布，以使原来完全瘪陷的气囊尽量充盈，从而使球囊皱襞消失，减轻拔尿管时尿管与尿道的剪切力和摩擦力，能在一定程度上减少尿潴留的发生[12]。为男性患者拔管时，应提起阴茎与腹壁成60度角，消除生理弯曲，从而增大尿道半径，减轻黏膜损伤[13]。拔管动作轻柔，一手左右旋转缓慢拔管，另一手同时轻轻按摩膀胱区，嘱患者均匀呼吸，做排尿动作，促使尿液随尿管一同排出，拔管过程中注意保护患者的隐私。④拔管后做好宣教指导工作，嘱患者多饮水，轻轻按摩膀胱区，必要时可进行腹压排尿训练。双手拇指置于髂嵴处，掌根部置于髂前上棘，双手掌由近端向远端用力挤压腹部，直至有尿液流出[14]。也可给予下腹部热湿敷，因热湿敷能够刺激膀胱逼尿肌收缩，引起排尿反射，缓解痉挛，使尿道口括约肌松弛，利于尿液排出[15]。热湿敷温度一直保持在50 ℃左右，以患者耐受又不烫伤为宜，时间自患者拔除尿管到自行排尿或需再行导尿[16]。（3）改善排尿环境，调整排尿姿势和体位。为患者提供一个安静、舒适、隐蔽的排尿环境，用屏风遮挡患者，保护其隐私。在病情许可的情况下，协助患者下床采取蹲位排尿；需绝对卧床的患者，可协助其略抬高上身或在床上坐起，使其以舒适体位排尿。（4）加强科内护士培训。RCA小组通过对科内护士进行改进后拔尿管流程和方法的培训，使各项措施落实到位，并由护士长进行监督执行，促进护理工作的规范化和标准化，提升护理质量。

1.3 评价方法比较RCA实施前（2012年7月-2013年6月）、实施后（2013年7月-2014年6月）留置导尿患者拔除尿管后尿潴留发生情况及患者对护理工作的满意度。患者满意度采用自行设计问卷进行调查，主要包括患者对拔管流程的认可情况，对护士服务态度的评价，护士沟通宣教情况等内容，共10个条目，每个条目分为满意和不满意两个选项，问卷经院内有关专家评定，内容效度指数为（CVI）为0.93，内部一致性信度Cronbach’s α 系数为0.91。患者出院前1天，责任护士向患者及其家属说明调查目的及要求，取得其知情同意，对于因文化程度较低无法阅读问卷者，研究者向其口述问题和选择方法，帮助其填写。

1.4 统计学处理数据录入Excel 2007，使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改进措施后，实施后留置导尿患者拔除尿管后尿潴留发生率明显低于RCA实施前，满意度高于RCA实施前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 RCA实施前后尿潴留发生率及满意率比较例（%）

3 讨论

3.1 实施RCA降低了留置导尿患者拔除尿管后尿潴留发生率根本原因分析法（RCA）是一种系统分析工具，在医院安全护理管理工作中执行，提倡建立“持续性质量改进”的文化。RCA是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根源问题，从工作流程、制度完善上制定和执行切实可行的整改措施[17]。这种分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件的再次发生[18]。本研究应用RCA方法，先用“鱼骨图”找出近端直接原因，再从中确认根本原因，从而采取具有针对性的预防改进措施，包括拔尿管前指导患者加强膀胱功能锻炼，制定标准化的拔尿管流程和方法，加强健康宣教指导和心理护理、改善排尿环境等，使留置导尿患者拔除尿管后尿潴留的发生率由17.65%下降为6.37%，减少了尿潴留事件的发生，促进了护理质量持续改进。

3.2 实施RCA提高了患者满意度留置尿管是一种侵入性的护理操作，容易导致尿路感染、损伤、尿道黏膜水肿和疼痛，引起拔管后尿潴留的发生。研究证实，不恰当的拔尿管方法可引起患者尿道损伤、血尿、尿潴留等多种并发症[13]。实施RCA后，细化和完善了拔尿管流程和方法，患者满意度提高。拔管前做好沟通解释，拔管中注意保护患者隐私，拔管后做好宣教指导，整个过程均贯穿着“以患者为中心”的人性化护理服务理念。拔管后留置导尿患者尿潴留发生率降低，在一定程度上避免了再次导尿造成的尿道局部损伤，减轻了患者痛苦，减少了尿路感染的机会，缩短了住院时间，减轻了经济负担，患者满意度由83.33%提高至94.55%。

3.3 实施RCA有利于转变管理思路，促进小组成员自身成长 RCA的核心价值着眼于整个系统及过程，而非个人执行上的咎责，并通过采取积极预防措施来避免未来类似事件的再发生，改变了以往惩罚教育等管理方法[19-20]。实施RCA过程中，小组成员利用“头脑风暴法”积极讨论拔除留置导尿管后尿潴留的原因，并制定改进措施，完善拔尿管流程，评价实施后效果，在提升其业务知识水平和临床工作能力的同时，也培养了其沟通交流能力、查阅文献资料能力、评判性思维能力和科研能力等护理软技能，促进了其自身成长，激发了其工作热情和主人翁精神，增进了团队凝聚力。本研究针对留置导尿患者拔除尿管后尿潴留事件，应用RCA分析方法，找出了尿潴留的根本原因。可以改变传统只针对单一事件解决问题的不足，协助找出流程及系统设计上的风险与缺点[21]。针对根本原因，制定了加强膀胱功能训练，完善拔尿管流程和方法，提供隐蔽的排尿环境，采取舒适的排尿姿势和体位，拔管前、中、后给予针对性的心理护理等一系列整改措施后，有效降低了留置导尿患者拔除尿管后尿潴留的发生率，提升了护理质量，提高了患者满意度，同时也促进了小组成员的自身成长。

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