高血压脑出血患者的手术时机及方式与疗效的关系

方志伟

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素。全世界超过1/3的成年人患有高血压，这一比例随年龄而增长，在二三十岁的人群中占1/10，在50多岁的人群中占到5/10[1]。高血压已成为我国居民健康的头号杀手。高血压患者血管脆性增加，极易引起脑出血，严重影响患者的生存质量[2]。而随着社会的发展，人们生活方式的改变、环境的改变以及我国老龄化人口的增加等因素均显著增加了高血压脑出血发病风险，对于高血压脑出血患者最常用的治疗方法为手术治疗，然而手术时机及方式的选择对疗效会产生不同的影响。本研究主要探讨高血压脑出血患者的手术时机及方式与疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年6月-2013年6月收治的高血压脑出血患者150例，依据患者从发病到手术时间的不同分为A、B、C三组。150例患者均患有不同程度的高血压，经颅脑CT扫描证实为有脑出血。A组50例，出血时间<7 h；其中男30例，女20例；年龄40~80岁，平均（61.23±4.34）岁；病情情况：较轻30例，中度15例，重度5例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.12±10.21）mL。B组40例，出血时间7~24 h；其中男20例，女20例；年龄41~82岁，平均（60.56±5.03）岁；病情情况：较轻10例，中度20例，重度10例；病程：<5年10例，5~10年20例，>10年10例；BMI不 足18.5的7例，18.5~23.9的10例，24.0~27.9的13例，28及以上的10例；出血量26~47 mL，平均出血量（36.03±10.19）mL。C组50例，出血时间>24 h；其中男30例，女20例；年龄40~81岁，平均（61.54±4.34）岁；病情情况：较轻10例，中度25例，重度15例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.56±10.04）mL。三组患者性别、年龄、病情以及体质方面等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全、过敏体质、精神疾病以及不合作者[3]。

1.2 方法 根据患者出血部位以及出血量的不同而选择不同的手术方式。A组患者施行骨瓣开颅术：患者采取全身麻醉，心率和血压监测，选取脑出血手术清理点，掀开患者脑部的骨瓣，实施硬脑膜切开，暴露手术视野，仔细避开脑部的重要血管，查找出血部位，彻底清理脑内出血，清理完成后对手术部位进行常规清洗，直至清洗液变得清亮，手术完毕，术后常规护理观察。B组患者实施颅骨钻孔术：术前进行常规颅脑CT检查，确定钻孔部位，先对患者进行降压治疗后再行手术。在特定部位颅骨钻孔，电灼硬脑膜止血后切开，于血肿腔内置入脑室引流管，负压吸引清除脑内出血，留置引流管并另戳孔引出头皮后妥善固定，缝合头皮，术后进行与骨瓣开颅术同样的常规护理观察。术后和术中要加强患者生命体征的监测，注意观察并保持患者的留置引流管的通畅，防止堵塞，术中未能清除的血肿术后根据CT复查情况给予尿激酶溶解。C组患者采取小骨窗开颅术。选取脑出血手术清理点，掀开患者脑部的骨瓣，实施硬脑膜切开，暴露手术视野，仔细避开脑部的重要血管，查找出血部位，彻底清理脑内出血，手术完毕，术后常规护理观察。

1.3 观察指标 对所有的患者进行术后随访观察，并记录两组患者的疗效以及预后情况。参照脑出血会议指定的相关标准：显效：治疗后颅脑CT显示脑出血消除，意识清楚，生活可以自理；有效：颅脑CT显示出血大部分清除，生活可部分自理；无效：治疗后患者生活不能自理甚至死亡[4]。总有效率=（显效+无效）/总例数×100%。

预后情况采用日常生活能力分级法进行评估，Ⅰ级为患者恢复到正常水平；Ⅱ级为患者恢复情况较好，能够独立进行生活；Ⅲ级为患者恢复情况一般，不能够自己进行独立生活，需有他人帮助；Ⅳ级患者需别人照顾，卧床；Ⅴ级患者为植物人状态[5]。好转率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 数据均使用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后疗效比较 A组总有效率为92.00%，显著高于B组和C组的75.00%、50.00%；B组的总有效率显著高于C组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术后疗效比较

2.2 三组患者预后分级情况比较 A组好转率88.00%（44/50），显著高于 B组和 C组的70.00%（28/40）、36%（16/50）；B组的好转率显著高于C组；A组病死率为2.00%（1/50），显著低于B组和C组的7.50%（3/40）、16%（8/50）；B组的病死率显著低于C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组预后分级情况比较 例

3 讨论

高血压脑出血是一种脑实质内的出血，但其发生并不是因为外伤所致。对于高血压患者，脑出血的病因各种各样且复杂，最常见的原因是血管的动脉粥样硬化，高血压患者多伴有动脉粥样硬化，血管弹性降低，脆性增加，极易破裂出血[6]。引起脑出血的原因还有许多，例如外伤、血液疾病、血管病变等。高血压脑出血发病急，一旦发病病情重而急，病死率非常高。作为脑血管病最为严重的疾病之一，严重威胁着老年人的生活质量。绝大多数是高血压病伴发脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致[7]。对于高血压脑出血最常见的发生部位是壳核和基底节区[8]。患者常常有偏瘫、偏肢体感觉障碍以及偏盲等症状。肢体张力和腱反射先降低或消失，逐渐升高，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫[9]。如患者神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良[10]。

高血压脑出血治疗有内科治疗和外科治疗，外科治疗常用的方法为手术治疗，手术治疗的目的是消除颅内出血，减低颅内压，改善脑部血液循环。手术治疗的方式多种多样，主要有颅骨钻孔术、去骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、微创穿刺清除术和大骨瓣开颅术。颅骨钻孔术主要适用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者，而骨瓣开颅术主要适应于出血量较大，不及时清除颅内出血易造成严重后果的患者。高血压脑出血的治疗方法是有选择性的，应具体情况具体对待。而内科治疗常常用于出血量少，临床表现不是特别严重，患者年龄大有其他疾病不适宜手术者[11]。

高血压脑出血患者从出血开始到入院接受手术治疗都会间隔一定的时间，大量临床实践和研究表明，大约有40%的患者在发病1 d内血肿会增大超过原来的30%以上，其中以发病后4 h内最为多见[12]。高血压脑出血患者在出血后半小时内出现血肿，大部分出血状况会自行停止，在6 h后情况有逐渐加重的趋势，病理下观察可发现出血周围脑组织有坏死现象出现，多在12 h后发生坏死融合，坏死区域扩大，而出血6 h后脑组织损伤状况会出现不可逆性改变[13]。因此，对于适合进行手术的患者最好在7 h内入院接受手术治疗。而早期进行手术可以在不发生周围脑组织水肿前就将血肿清除掉，使血肿腔的压力减轻，也能及时阻止出血后引起的一系列继发性病理生理改变，从而使血肿周围的脑组织损伤程度降到最低、神经功能得到了更好的恢复，因此患者死亡率也就会进一步降低[14]。有部分研究指出，高血压脑出血患者在6 h内出血还没有完全停止，直到6 h后大部分可完全停止，患者脑出血后6 h内的血压波动大，病情不稳定，容易导致再出血而影响预后情况，因而建议最佳时机为出血6~24 h内[15]。但如果患者出血量较大并且迅速，不及时进行手术就会危及患者的生命，因此本组建议还是需趁早进行手术来清除血肿。本研究结果发现，对于高血压脑出血患者尽早的进行手术治疗可以显著降低患者的病死率，提高治疗的疗效，改善患者的预后，使患者的生活质量得到提高[16]。本研究结果与高长庆[17]所得的结果相一致。

综上所述，对于出血部位及出血量不同的高血压脑出血患者，及早的采用合适的手术方式进行治疗，可显著提高治疗疗效，改善生活质量。

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