以反晕征为主要CT表现的肺结核患者8例临床分析

何彦侠，薛兵，赵淑敏



临床研究

以反晕征为主要CT表现的肺结核患者8例临床分析

何彦侠，薛兵，赵淑敏

目的 探讨以反晕征为主要CT表现的肺结核患者的临床表现、实验室检查和治疗转归等特点。方法 回顾性分析确诊的CT表现为反晕征的肺结核患者8例病例资料。其中男5例，女3例，年龄20～38岁，病程20～60 d。结果 以反晕征为主要CT表现的肺结核主要发生于年轻患者，多免疫力正常，临床症状较轻，结核典型中毒症状如发热、盗汗相对少见；CT显示病灶主要分布于上肺，合并空洞较少，但可有小叶中心结节、树芽并存，痰液及气管镜检查阳性率低，肺穿刺活检可见肉芽肿性病变，发现抗酸染色阳性细菌，此类患者及时抗结核治疗预后良好。结论 免疫力正常的年轻患者且胸CT以反晕征为主要影像特点，尤其合并小叶中心结节及树芽征，应警惕肺结核并及时肺穿刺活检。

肺结核；反晕征；胸部高分辨CT；肺穿刺活检

肺结核仍是影响公众健康的重要疾病之一，肺结核的及时诊断及治疗对于预后至关重要，而胸部CT为肺结核诊断的重要检查手段，但结核肺部影像复杂多变，及时诊断仍有一定难度，提示肺结核的CT影像常见有小叶中心结节、沿支气管分布的分支结节影、纤维钙化影、实变空洞影像等，近年间断有胸CT表现为反晕征的肺结核病例报道，但以反晕征为主要CT表现的肺结核的临床特点尚无深入研究。现结合我院确诊的8例主要表现为反晕征的肺结核病例，对此类患者的临床特点及诊断进行分析探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2000年1月—2014年12月我院确诊肺结核且胸CT以反晕征为主要表现的8例患者的临床资料。其中男5例，女3例。年龄20～38岁，中位年龄29岁。从发病至就诊病程20～60 d。见表1。

1.2 既往史 8例患者既往体健，均无特殊基础病及免疫力低下等基础疾病，无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性合并症，无明确传染病接触史及家族遗传病史。

1.3 临床症状 8例患者均有咳嗽症状，发热4例，以中低热为主，体温36～38.2℃，气短3例，盗汗、体质量下降2例，均无咯血。

1.4 辅助检查 (1)胸部CT特点：8例均显示大小不一反晕征，均为双侧多发分布。反晕征弥漫分布于上中下肺野3例，余5例均以上肺分布为主，但中下肺亦有散在病灶；同时伴有小叶中心结节或树芽征7例；伴随空洞2例，均分布于上肺，8例均未见胸腔积液。(2)实验室检查：8例患者血常规检测白细胞及淋巴细胞均无明显减低，风湿免疫检测均为阴性，HIV检测均为阴性，红细胞沉降率(ESR)均高于正常，56～102 mm/h，结核菌素试验(PPD)弱阳性3例，T-SPOT.TB弱阳性2例。(3)气管镜及肺穿刺活检：8例患者痰抗酸涂片及培养均为阴性。气管镜检查5例，均未见气道明显病变，气管镜活检均为阴性，气管镜抗酸杆菌涂片及培养均为阴性。经皮肺穿刺活检8例，其中肉芽肿性病变7例，发现抗酸染色阳性细菌6例，未见明确阳性提示1例，诊断性抗结核治疗2个月后肺部影像明显吸收。

1.5 治疗与转归 8例患者确诊后均给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，均耐受良好，2个月后复查胸CT双肺阴影吸收良好，随访1年病情平稳，监测肺部CT无复发。

2 讨 论

反晕征是一种特殊的胸部CT征象，影像学显示中心低密度磨玻璃影，外周为高密度实变影环绕，最初认为是隐源性肺泡炎(OP)的特异性表现，但随后不断有研究发现反晕征亦可出现在多种感染及非感染性疾病、肿瘤及非肿瘤疾病中，如侵袭性肺真菌感染、肺结核、肺孢子菌病、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎、肺癌、类风湿性关节炎、血管炎、肺栓塞等[1～5]。

对于反晕征形成更深一步的认识目前均是通过肺部病理活检完成的，不同疾病反晕征形成的机制亦不完全相同。肺结核病理活检中显示反晕征对应干酪样坏死性肉芽肿[6]。隐源性肺泡炎肺部病理检查显示，反晕征中心磨玻璃影区为大量炎性细胞浸润，外周环形实变区为肉芽肿组织[7]。而在侵袭性真菌感染中的反晕征的发生机制可能与肺梗死有关,伴发的大量肺出血在外周的高密度影中更常见，继续监测CT变化中心磨玻璃区可迅速发展为空洞病变[8]。在肺孢子菌病中，反晕征中心的磨玻璃密度影主要为炎性浸润,主要出现在肺泡间隔，而外周的高密度影为肺泡内致密、均质的炎性浸润，没有大量出血[9]。肺癌出现反晕征的主要病理类型为腺癌，肺腺癌在病理上倾向于是肿瘤细胞沿肺泡壁生长方式,其结节中的磨玻璃密度影可能与肿瘤增长缓慢有关[10]。而在肺癌患者进行射频消融后出现反晕征，中心磨玻璃影考虑与肿瘤的凝固坏死有关[11]，肺癌患者进行放射治疗后，如在原发病灶出现反晕征，发生机制主要因为肿瘤细胞坏死所致，但如在放射区以外出现反晕征，可能为放疗引起继发性肺坏死及继发性隐源性肺泡炎所致[6]。

表1 8例以反晕征为主要CT表现肺结核患者的临床资料

在对存在反晕征的病例统计中，接近1/2的患者为感染性疾病[12]，而引起反晕征的感染性疾病最常见的为结核、南美芽生菌病及肺毛霉菌感染[13]。南美芽生菌病为南美地方病，亚洲发病极少；肺毛霉菌感染主要发生在免疫力严重缺陷的特定人群[14]；肺结核通常发病于基础免疫力较差的患者，尤其合并糖尿病患者，另外合并肺部基础损害如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等患者亦为结核的好发人群，此研究提示在免疫力正常的年轻人群，出现多发反晕征，亦应警惕活动性肺结核可能，如能及时诊断并给予合适治疗，此类患者预后良好。

反晕征可见于多种疾病，虽然无助于疾病的特异性诊断，但结合病史及并存的其他肺部影像表现，仍有助于缩小鉴别诊断范围，并在某些特定人群对于初步治疗的合理选择具有重要意义。在免疫力下降的患者，感染性疾病应做为首先考虑的疾病，尤其在免疫力严重下降患者，如粒细胞缺乏、大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂应用以及恶性肿瘤化疗患者，应高度警惕侵袭性肺真菌感染可能，而在侵袭性肺真菌感染中，肺毛霉菌出现反晕征更为常见，故初始经验治疗务必覆盖毛霉菌[14]。活动性肺结核是引起反晕征的一个常见疾病，在糖尿病及肺部基础结构损害的患者出现反晕征，应注意活动性肺结核的可能性，同时此类患者建议高分辨CT薄扫检查，如果反晕征的壁或内部磨玻璃区并存结节病变，强烈提示肉芽肿性疾病，最常见为结核及结节病[15]。而在艾滋病患者中出现反晕征，肺孢子菌病更为常见。此外，反晕征亦可出现在肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎中，但多出现在肺炎吸收阶段，无助于早期的治疗选择[16]。

肺腺癌可出现反晕征，多为单发[12]，但多发反晕征不能排除肺腺癌的可能性，肺腺癌出现反晕征推测与肿瘤生长速度不均一有关。此外，肺转移瘤的常见CT表现为双肺外周为主的多发结节影，不典型的肺转移瘤表现可有空洞、钙化等，需要注意的是，反晕征亦可为肿瘤转移的一个不典型影像学表现[6，17]。

本研究中的8例患者免疫力均正常，反晕征为主要CT表现，痰液抗酸杆菌涂片及培养均未查到明确阳性结果，且实验室检查亦未能有效提示结核的明确诊断依据，对于菌阴肺结核患者，进一步气管镜及肺穿刺活检是必要的，而较纤维支气管镜相比，肺穿刺活检具有更高的阳性率[18～21]。在此研究中，8例患者气管镜检查均未查到结核明确证据，而肺穿刺活检有7例得到了有价值的提示诊断线索，所以对于以反晕征为主要影像特点的肺结核患者，气管镜不应成为优势选择，较气管镜相比，肺穿刺活检具有更高的阳性率，及时穿刺活检以利于早期诊断并给予有效治疗，此项研究样本量较小，需要更大样本量的深入研究。

综上，反晕征结合临床及并存的影像学特点，有利于缩小鉴别诊断范围，对于年轻、免疫力正常者，影像学表现反晕征，尤其与小叶中心结节、树芽并存，应高度警惕结核感染可能，这类患者痰液及气管镜检查阳性率低，及时肺穿刺活检有助于早期准确诊断。本研究病例数较少，但仍有助于临床医师深入理解影像学表现反晕征的肺结核的临床特点，从而提高对不典型结核的正确诊断意识。

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100022 北京市垂杨柳医院呼吸内科

薛兵，E-mail:heyanxia2003@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.026

2015-01-14)