TPP、LPa、CysC、hs-CRP联合检测对糖尿病合并心肌梗死的诊断价值

申艳梅，刘志敏，杨朝菊，徐运强，朱向辉



临床研究

TPP、LPa、CysC、hs-CRP联合检测对糖尿病合并心肌梗死的诊断价值

申艳梅，刘志敏，杨朝菊，徐运强，朱向辉

目的 评价糖尿素患者血栓前体蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)诊断心肌梗死的临床价值。方法 2型糖尿病合并心肌梗死患者60例为观察组，并选取单纯2型糖尿病患者60例为对照组，检测2组患者TPP、LPa、CysC和hs-CRP水平，将指标联合建立Logistic回归模型，并用ROC曲线对各项指标的诊断价值进行分析。结果 观察组的TPP、LPa、CysC、hs-CRP水平均明显高于对照组(t=22.227、27.894、15.333、23.416，P<0.01)。TPP、LPa、CysC和hs-CRP的ROC曲线下面积(AUC)为0.920、0.853、0.801、0.763。联合指标检测中，AUC从大到小为联合组3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)>联合组2(TPP+CysC+LPa)>联合组1(TPP+CysC)，4种联合指标组对心肌梗死均有较高的诊断效能，AUC分别为0.968、0.965、0.960，其中联合组3诊断效能最高。结论 单项指标检测TPP诊断心肌梗死准确度较高，多指标联合检测可极大的提高诊断效能。

心肌梗死；血清胱抑素C；血栓前体蛋白；脂蛋白a；超敏C反应蛋白

目前糖尿病的患病率逐年增长，其中糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早[1]。心肌梗死属心血管病的严重类型，有研究表明糖尿病较非糖尿病合并心肌梗死患者具有病变冠状动脉支数多，狭窄程度严重，多部位梗死的特点[2]。如果可准确判断糖尿病患者心肌梗死的发病，及时有效地干预病程发展，就能减少一定的病死率。现探讨与糖尿病并发心肌梗死密切相关的血栓前体蛋白(TPP)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(CysC)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)诊断心肌梗死的价值，以期早期干预治疗，提高患者的生存率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取石家庄市第二医院与河北省人民医院2012年8月—2013年6月诊治的糖尿病合并心肌梗死患者60例为观察组，同期单纯糖尿病患者60例为对照组。糖尿病诊断均符合1999年WHO诊断标准[3]，即符合下述条件之一：(1)具有典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)无典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，再重复1次仍达以上值者；(3)无典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L者。心肌梗死诊断符合美国心脏病协会(AHA)等提出的诊断标准[4，5]，即下述3条标准符合2条：(1)缺血性胸痛临床病史，胸痛时间>0.5 h；(2)心电图的动态演变，相关导联ST段抬高≥0.05 mV；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，心肌酶谱与肌钙蛋白的升高。排除标准：(1)高血压、感染、恶性肿瘤等基础疾病合并糖尿病诱发的心肌梗死患者；(2)外伤等机械性损伤并发症；(3)严重的肝肾功能不全史；(4)陈旧性心肌梗死病史；(5)先天性心脏病史。其中观察组男41例，女19例，年龄43～79(58.6±4.2)岁；对照组男37例，女23例，年龄44～76(56.8±3.1)岁。2组患者的性别、年龄比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 样本采集： 患者入院后次日清晨采集空腹静脉血液5 ml，置于无抗凝剂的普通管自然凝集，经北京白洋Z52型低速离心机以3 000 r/min离心10 min并提取上清液，于-20℃保存备用。

1.2.2 检测指标： TPP采用ELISA法检测，试剂盒由美国Biogenetic-Sciences公司生产；CysC、LPa和hs-CRP均采用免疫比浊法以日本奥林巴斯AU640仪器测定，CysC试剂盒由上海荣盛生物药业有限公司生产，LPa和hs-CRP试剂盒由中生北控公司生产。由专人按照试剂盒说明书进行操作。TPP、CysC、LPa和hs-CRP参考临界值分别为6 mg/L、1.20 mg/L、300 mg/L和3 mg/L。

2 结 果

2.1 TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比较 观察组患者血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平比较

2.2 AMI诊断价值分析 绘制ROC曲线，据Youden指数为最大值时，TPP、CysC、LPa、hs-CRP诊断心肌梗死的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值、AUC及AUC标准误见表2。TPP的诊断敏感度(87.5%)和诊断特异度(91.7%)均优于CysC、LPa、hs-CRP。诊断准确度显示TPP>CysC>LPa>hs-CRP。各项检测指标所得曲线下面积TPP>CysC>LPa>hs-CRP，其中TPP对心肌梗死预测有较高的准确度，CysC、LPa、hs-CRP次之，表明TPP在心肌梗死的诊断中要优于CysC、LPa、hs-CRP。见图1。

表2 各项检测指标预测心肌梗死的评价结果

2.3 Logistic回归分析 应用多个指标组合建立Logistic回归模型，分别建立联合指标1(TPP+CysC)、联合指标2(TPP+CysC+LPa)、联合指标3(TPP+CysC+LPa+hs-CRP)，将预测几率作为诊断指标，绘制预测几率的ROC曲线，得出3个联合指标组对心肌梗死均有较高的诊断准确度(AUC>0.9)，其中联合指标3(TPP+CysC+LPa+hsCRP)诊断准确度最高(AUC=0.968)；3个联合指标组特异度一致均为91.7%，敏感度比较联合指标3>联合指标1>联合指标2。见表3和图2。

图1 各项检测指标预测心肌梗死的ROC曲线

图2 联合检测指标预测心肌梗死的ROC曲线

表3 联合检测指标预测心肌梗死的评价结果

3 讨 论

糖尿病与非糖尿病合并急性心肌梗死相比,具有危、重、急的特点，糖尿病患者相比非糖尿病患者更易诱发心肌梗死，且其大面积、多部位梗死，无痛性梗死的比例明显高于非糖尿病患者[6]，其病死率也明显高于非糖尿病患者[7]。目前临床多依赖心肌酶谱、肌钙蛋白等实验室检测指标作为诊断依据[8]，因这些指标只能在发病后4～6 h甚至更长时间方能表现出水平异常增高[9]，未能及早预测心肌梗死的发病风险，贻误了诊断治疗的最佳时机。筛选最佳的诊断心肌梗死的指标就尤为重要。

本研究筛选的4项检测指标均与心肌梗死的发生发展密切相关，其中TPP是血栓活动性指标，可在心肌梗死早期反映出体内活动性血栓的形成，明确了TPP在血栓前状态的临床诊断价值[10～12]。CysC最早用于评价肾功能早期损害程度，新近研究表明高水平的CysC与心血管病危险因素呈正相关[13]。流行病学调查表明LPa是心血管病的独立危险因素[14]。hs-CRP常用于炎性感染的早期评价，而反复的炎性刺激血管动脉粥样硬化的形成，因此观测其水平变化，可预测冠心病的发生[15]。

本研究通过筛查比较选取了上述多项与心肌梗死密切相关的指标进行分析，结果显示观察组血清TPP、CysC、LPa和hs-CRP水平均明显高于对照组。各项检测指标诊断心肌梗死的ROC曲线表明，各指标的AUC值TPP>CysC>hs-CRP>LPa，TPP的敏感度和特异度明显高于其他3项，表明其诊断心肌梗死的效率优于其他3项。 本研究将多个指标联合，建立Logistic回归模型，ROC曲线显示AUC由大到小依次为联合指标3>联合指标2>联合指标1,3个联合指标对心肌梗死均有较高的诊断准确度，其中TPP+CysC+LPa+hs-CRP的诊断效率最高；3个联合指标组特异度一致均为91.7%，TPP+CysC+LPa+hs-CRP敏感度>TPP+CysC>TPP+CysC+LPa。这提示TPP+CysC+LPa+hs-CRP的诊断效能最佳，4项指标联合检测能帮助临床准确诊断心肌梗死。鉴于心肌梗死严重危害人类健康，较高的敏感度可以提高对心肌梗死的筛查率，减少漏诊的可能，有助于心肌梗死及时确切诊断，便于干预治疗。

综上所述，TPP、CysC、LPa、hs-CRP这4项指标中诊断心肌梗死以TPP的诊断效能最佳，TPP+CysC+LPa+hs-CRP的联合诊断效能又优于前者，因此选用4项指标联合检测对糖尿病合并心肌梗死的预防和诊断有较高的应用价值。

1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):81-117.

2 肖泽勇.糖尿病合并心肌梗死的分析[J].中国医药导报,2012,9(18):79-80.

3 潘斌斌,苏晓飞,郭琳，等.三级医院进行糖尿病二级预防的方法探讨[J].医学综述,2013,19(8):1533-1535.

4 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中国循环杂志,2001,16(6):407-422.

5 吴杰.急性心肌梗死心电图的规范化诊断[J].临床心电学杂志,2011,20(3):166-168.

6 钟耀彬,杨伟民.心肌梗死合并2型糖尿病的临床及冠脉病变特点分析[J].心血管病防治知识(学术版),2012,15(3):15-17.

7 魏国茜,曹宏春.2型糖尿病合并急性心肌梗死患者的临床分析[J].中国临床医生,2012,40(5):38-39.

8 张平.急性心肌梗塞的诊断治疗分析[J].心血管病防治知识,2014,7(4):56-57.

9 姜健,华建江.多项指标联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用价值[J].中国全科医学,2010,13(3):242-244.

10 孙进学,刘振军,刘新风，等.血栓前体蛋白(TPP)用于心肌梗塞诊断的研究[J].中国医药导刊,2009,11(7):1198-1201.

11 匡良洪，邹泽炎，王友光，等.纤维连接蛋白和血栓前体蛋白在急性脑梗死早期诊断及预后判断中的价值[J].疑难病杂志，2008，7(3)：143-145.

12 唐铠，伍建国，李秋，等.心脏瓣膜置换术后动态监测血栓前体蛋白的临床价值分析[J].中国当代医药，2014，(17)：21-23.

13 Ix JH,Shlipak MG,Chertow GM,et al.Association of Cystatin Cwith mortality,cardiovascular events,and incident heart failure among persons with coronary heartdisease: data from the Heart and Soul Study[J]. Circulation,2007,115(2):173-179.

14 Nordestgaard BG,Chapman MJ,Ray K,et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status[J].Eur Heart J,2010,31(23):2844-2853.

15 刘思波.hs-CRP、CK-MB、cTnI在急性心肌梗死早期诊断中的应用[J].医学信息,2011,24(1):77-78.

第十一届国际络病学大会在石家庄召开

2015年5月30日，第十一届国际络病学大会在石家庄以岭健康城会议中心隆重举行，大会由中国工程院医药卫生学部、中华中医药学会、中国中西医结合学会、石家庄市人民政府等共同主办。樊代明、钟南山、张伯礼、吴以岭等20余位中国工程院、中国科学院院士以及国内外2000余名专家学者出席会议。会议主题为“传承、开放、创新、融合”，是在络病理论日益受到国内外医学界关注的背景下召开的又一次国际学术盛会。钟南山、张运、吴以岭等院士分别在院士论坛作大会主题报告，同时大会还开设了呼吸论坛、心律失常论坛、肿瘤学论坛、脑血管病论坛、冠心病与动脉粥样硬化论坛、糖尿病论坛、心力衰竭论坛、医药卫生发展高峰论坛等多个学术论坛。中医络病理论是对心脑血管病、肿瘤、糖尿病并发症等多种难治性疾病防治具有独特指导价值的应用理论，成为近年国内外医学界关注和研究的热点和焦点。为推进络病学术研究的国际化进程，自2005年起国际络病学大会已经成功举办了十届。

河北省科技支撑计划项目(No.12277796)

050000 石家庄市第二医院检验科(申艳梅、刘志敏、徐运强、朱向辉)； 石家庄，河北省人民医院检验科(杨朝菊)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.022

2014-10-20)