急性重度乌头碱中毒致电风暴4例及文献复习

安莹波，董叶子，张新颜，杨澈，王成浩，冯霞



临床研究

急性重度乌头碱中毒致电风暴4例及文献复习

安莹波，董叶子，张新颜，杨澈，王成浩，冯霞

目的 探讨急性重度乌头碱中毒致恶性电风暴的临床表现、发病机制及救治方法。方法 总结急诊科收治的4例重度急性乌头碱中毒患者的临床资料，并进行相关文献复习。结果 4例急性乌头碱中毒患者以恶性心律失常就诊，均为典型的电风暴表现，主要为多源性室性早搏、多形性室性心动过速、心室纤颤，1例出现尖端扭转性室性心动过速，均给予常规中毒救治方法，以及胺碘酮、艾司洛尔等抗心律失常药物，药物控制不佳者给予电复律，疗效欠佳。入院后2～3 h内均给予床旁持续静脉—静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)，疗效显著，3～5 d后治愈出院。结论 急性乌头碱中毒所致心脏毒性常见，心电图具有多样易变的特点，重症患者表现为多形性室性心动过速、室扑、心室纤颤等恶性心律失常，在给予抗心律失常、稳定内环境的同时，应尽早行血液净化治疗。

中毒,乌头碱;电风暴;血液净化

近年来，人们对药用植物的关注和需求与日俱增，乌头碱类中草药具有较高的药用价值，被广泛用于风湿性关节炎、跌打损伤等治疗。但服用过量、服用生品、煎煮时间过短或配伍不当(如与酒同服增强毒性)等会导致乌头碱急性中毒[1]。中毒表现多在服药后0.5～1 h出现，主要为神经、消化及心血管系统症状[2]。我院急诊科2010年8月—2012年6月收治4例重度乌头碱中毒致电风暴患者，均予床旁持续静脉—静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)救治成功，现对4例病例临床资料及相关文献进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性乌头碱中毒致电风暴患者4例，男3例，女1例，年龄23～63岁，既往均无冠心病、心律失常、糖尿病及高血压等病史。例1自服生川乌、草乌，例2、3饮用乌头碱炮制的药酒，例4服用川乌、草乌煎制汤药。入院时4例患者血压60～96/40～56 mmHg。主要临床表现为心悸、胸闷、大汗，以及恶心、呕吐或腹泻等消化道症状。例3则出现反复晕厥，入院治疗过程中均出现抽搐、晕厥。见表1。入院后化验检查：例1患者血钾3.0 mmol/L；例2心肌酶CK 473 U/L，CK-MB 43 U/L，cTnT 121 ng/L，均轻度升高；余患者心肌酶、TNT、电解质及肝肾功能均正常。

1.2 心电图特点 例3为尖端扭转性室性心动过速，后发展为频发室性心动过速、心室纤颤；其余3例患者为多型性心律失常，主要表现为多源性室性早搏、多形性室性心动过速、心室纤颤。见表1。

1.3 治疗与转归 患者入院后均立即给予洗胃、补钾补镁等补液支持治疗；例3给予异丙肾上腺素，其余3例予胺碘酮纠正心律失常、多巴胺升压；例2曾联合应用艾司洛尔。所有患者反复多次电除颤(HeartStart XL M4735A除颤仪，美国飞利浦)，虽可转为窦律，但持续数分钟后仍未能维持。患者入院后2 h左右行CVVH(Aquarius连续性血液净化设备，Edwards Lifesciences LLC，德国)联合HP(一次性血液灌流器HA80，珠海健帆生物科技有限公司)，以肝素钠1.25万单位+生理盐水3 000 ml为预充液，血流量160～200 ml/min，灌流时间2～3 h。患者在4～10 h病情逐渐平稳，心律及心率、血压基本恢复正常，心肌酶、肝肾功能等各项化验指标均正常，住院3～5 d出院，预后佳。

2 讨 论

乌头类植物属毛茛科多年生野生植物，居中国十大毒草之首。成人中毒剂量：川乌头3～90 g，草乌头3～4.5 g，乌头碱0.2 mg(致死量为2～4 mg)。易溶于酒精，酒精不但不能破坏有毒生物碱，相反加速体内血液循环，促进毒物吸收[3]，本组2例患者中毒诱因为饮用炮制乌头的药酒。据统计，乌头碱急性中毒的院内病死率约为3.1%[4]。中毒主要死亡原因为难治性室性心律失常和心脏停搏[5]。

2.1 急性乌头碱中毒致心律失常的机制 主要包括以下几个方面：(1)由于乌头碱强烈兴奋迷走神经，使节后纤维释放大量乙酰胆碱，从而抑制窦房结的自律性和传导性，产生窦性心动过缓或不同程度的房室传导阻滞，同时心肌内其他异位节律点兴奋性增强，诱发室上性或室性心律失常。(2)乌头碱可使心肌细胞Na+通道开放，加速Na+内流，促使细胞膜去极化，提高快反应细胞的自律性，导致心律失常。(3)乌头碱对心肌的直接毒性作用，使心肌兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步而形成折返，从而发生严重室性心律失常，甚至心室纤颤[2]。已有研究证实，乌头碱对心肌的毒性是抑制线粒体琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶、还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸脱氢酶及乳酸脱氢酶的活性，以致心肌有氧代谢障碍[6]。(4)中毒患者多出现频繁呕吐、腹泻等消化道症状，造成低钾、低镁，使心肌兴奋性增高，异位起搏点自律性增高，更易诱发各种心律失常[7]。

表1 4例急性乌头碱中毒致电风暴临床资料

2.2 急性乌头碱中毒的心电图特点 乌头碱心脏损害心电图异常率可高达80.1%～88.0%，表现为房性、交界性和室性期前收缩、心动过速、房颤，其中室性心律失常最常见，严重者可出现室性心动过速、心室纤颤。缓慢型心律失常也较常见，如窦缓、房室传导阻滞等[8]。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次提出“室性心动过速风暴”的概念[9]，将其明确定义为24 h内自发2次或2次以上的室性心动过速或心室纤颤，需要紧急治疗的临床综合征，又称“交感风暴(电风暴)”。交感风暴的临床特点是，心电活动急剧严重的紊乱，快速室性心动过速和心室纤颤可反复发作，需要反复多次的电复律。室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室性心动过速，也可以是快速的单形性室性心动过速或心室纤颤。

2.3 急性乌头碱中毒的救治 根据服药史、结合神经系统、消化道症状及典型的心电图特点，易作出诊断。目前尚缺乏可靠的解毒药物，除尽快催吐、洗胃、导泻等清除毒物外，关键在于及时、有效地纠正心律失常，扩容、稳定心肌细胞，维持生命体征稳定。乌头碱中毒所致心律失常的特点为多样易变，应在心电监护下，依其心律失常的类型选择药物，采取相应措施。对于窦缓、房室传导阻滞，应用阿托品。对于电风暴，治疗室性心动过速有效的药物，如胺碘酮、普卡胺等均无效或疗效不佳，可选用β受体阻滞剂或者联合胺碘酮[7，10]。对药物不能控制的室性心动过速、室扑、心室纤颤应及早给予电复律。植入型体内自动除颤器(ICD)是目前纠正电风暴的最佳非药物治疗方法，能显著减少病死率[11]，但至今国内外无ICD应用于急性乌头碱中毒所致电风暴报道。国外学者亦有应用经皮心肺分流术成功救治乌头碱中毒所致的难治性室性心律失常和心源性休克的报道[12]。另外，适当补镁补钾，可稳定细胞膜，改善心肌代谢，提高室性心律失常的阈值，有助于控制恶性心律失常[9]。

2.4 血液净化治疗 除一般救治措施外，对重度中毒者应及早给予血液净化治疗，以清除已吸收入体内的毒物。其原理是乌头碱属双酯型二萜类生物碱，亲脂性强，可通过活性炭吸附、血液灌流迅速清除[13]。利用血液净化治疗不但可以清除体内的乌头碱毒物，减少毒物对脑组织和心肌细胞的直接作用，减轻肝脏清除毒物代谢的负担，还可以清除各种炎性因子、自由基等内源性毒物，减轻炎性反应，保护脏器功能。赵初环等[14]在国内首次报道利用血液灌流成功治疗5例重症急性乌头碱中毒患者之后，据万方医学网文献统计，从1998年至2015年报告血液净化用于重度乌头碱中毒患者共149例，疗效显著。本院接诊的4例急性乌头碱中毒皆为重症患者，在血流动力学不平稳的情况下，均尽早(服药后3 h内)联合应用CVVH和HP，患者临床表现明显改善，恶性心律失常发作频率显著减少至消失，疗效肯定。对于血液净化选择时机，越早越好，多主张在中毒后2～6 h。刘刚等[15]通过建立急性乌头碱中毒兔模型研究显示兔中毒0.5 h后，血浆毒物浓度开始上升，到3～6 h达高峰，且心律失常严重程度与血药浓度呈正相关。可见，早期清除血浆毒性成分是治疗的关键，选择血液净化的最佳时机应该掌握在服毒后6 h内。

心脏损害、心电图异常是急性乌头碱中毒的主要特征，重症患者常出现致死性心律失常[16～20]。急性中毒救治首要原则是稳定生命体征，在应用抗心律失常药物、紧急电复律同时，有条件应尽早给予血液净化治疗清除体内毒物是治疗的关键。

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100080 北京海淀医院/北京大学第三医院海淀院区急诊科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.021

2015-01-13)