地佐辛与芬太尼不同剂量配伍腰椎手术后患者自控静脉镇痛对应激反应的影响

左灵，吕艳霞，刘春盛，李晓鸿，李新巾



论著·临床

地佐辛与芬太尼不同剂量配伍腰椎手术后患者自控静脉镇痛对应激反应的影响

左灵，吕艳霞，刘春盛，李晓鸿，李新巾

目的 观察地佐辛与芬太尼不同剂量配伍用于腰椎手术后患者自控静脉镇痛(PCIA)对应激反应的影响。方法 全麻下行腰椎手术患者200例，男124例，女76例，年龄35～50岁，体质量60～70 kg，ASA I～II级，按随机数字表法分为5组，每组40例。各组PCIA泵药物配制为：芬太尼(F)组为芬太尼18 μg/kg，配伍1(DF1)组为地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼12 μg/kg，配伍2(DF2)组为地佐辛0.45 mg/kg+芬太尼9 μg/kg，配伍3(DF3)组为地佐辛0.6 mg/kg+芬太尼6 μg/kg，地佐辛(D)组为地佐辛0.9 mg/kg，每组泵中均加入昂丹司琼8 mg和生理盐水共配制成100 ml，各组背景输注速率2 ml/h。于术后2、6、12、24及48 h采用视觉模拟评分法(VAS评分)评价镇痛效果，并于入手术室后10 min及术后2、6、24 h采集静脉血测定血糖(Glu)及血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)的浓度。结果 与F、D组比较，DF1、DF2、DF3组术后2、6、12 h及24 h VAS评分和术后2、6及24 h Glu、血浆Cor、E、NE浓度均降低(P<0.05或0.01)；与DF1和DF3组比较，DF2 组术后2、6、12及24 h VAS评分和术后2、6和24 h Glu、血浆Cor、E、NE浓度均降低(P<0.05或0.01)。结论 地佐辛与芬太尼不同剂量配伍PCIA镇痛效果及减轻术后应激反应作用均优于二者单独应用，且以配伍2(DF2)组应激反应最低。

地佐辛；芬太尼；静脉自控镇痛；应激反应

手术后疼痛可引起机体产生过度应激反应，严重影响患者术后康复[1]。患者自控静脉镇痛(PCIA)不仅是各种术后疼痛治疗的较好方法，并且可减轻手术刺激引起的应激反应[2]。但是，不同药物配制的PCIA液因其镇痛效果各异，因此对应激反应的影响也不相同。现探讨地佐辛与芬太尼不同剂量配伍应用于腰椎术后患者PCIA对应激反应的影响，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年7月—2014年5月择期行腰椎后路内固定手术要求术后镇痛患者200例，男124例，女76例，年龄35～50(42±5)岁，体质量56～72(64±6)kg，ASA I～II级。既往无高血压、冠心病史，无内分泌和神经系统疾病，无对阿片类药物过敏及其滥用史，未使用心血管活性药物，肝肾功能未见异常。能理解和执行VAS评分。按随机数字表法将患者随机分为5组(n=40)：芬太尼组(F组)、配伍组(DF1、DF2、DF3组)和地佐辛组(D组)，每组40例。5组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已获冀中能源邢台矿业集团总医院医学伦理委员会批准，并与患者或其授权人签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 患者术前常规禁食水8 h。入手术室后常规监测BP、ECG和SpO2，开放静脉液路2条，吸氧5 min后静脉注射咪哒唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg /kg、异丙酚2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松满意后行气管插管、机械通气，并持续泵入异丙酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12～15 μg·kg-1·h-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.12 mg·kg-1·h-1维持麻醉。术毕待患者自主呼吸满意、意识完全清醒拔除气管导管后10 min 5组均静脉注射昂丹司琼4 mg，并静脉注射镇痛负荷量(PCIA泵中药液5 ml)。PCIA泵由上海博创医疗有限责任公司提供，泵中药物配制为： F组为芬太尼18 μg/kg；DF1组为地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼12 μg/kg；DF2组为地佐辛0.45 mg/kg+芬太尼9 μg/kg；DF3组为地佐辛0.6 mg/kg+芬太尼6 μg/kg；D组为地佐辛0.9 mg/kg，各组泵中均加入昂丹司琼8 mg及生理盐水总共配制成100 ml，背景输注速率2 ml/ h，PCIA量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观测指标 观察术后2、6、12、24、48 h时VAS评分(评分标准：0分为无痛；10分为剧痛，无法忍受)。于入室后10 min(基础值)及术后2、6、24 h抽取肘静脉血3 ml，以己糖激酶法测定血糖(Glu)，采用双抗体两步夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)的浓度。

2 结 果

2.1 基线资料比较 患者性别构成、年龄、ASA分级、体质量、术中输液量、术中出血量及手术时间5组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 VAS评分 与F组和D组比较，DF1、DF2和DF3组术后2、6、12及24 h VAS评分均降低(P<0.05或0.01)；与DF2组比较，DF1和DF3组术后2、6、12及24 h VAS评分均升高(P<0.05或0.01)；D组与F组、DF1与DF3组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后48 h各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 5组患者术后不同时点VAS评分比较分，n均=40)

注：与F组比较，aP<0.05，bP< 0.01；与D组比较，cP<0.05,dP< 0.01；与DF2组比较，eP< 0.05,fP< 0.01

2.3 应激反应指标 与F、D组比较，DF1、DF2和DF3组患者血浆Glu、Cor浓度、NE和E浓度术后2、6和24 h时间点均降低(P<0.05或0.01)；与DF2组比较，DF1和DF3组血浆Glu、Cor、E、NE浓度术后2、6和24 h升高(P<0.05或0.01)；D组与F组、DF1与DF3组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 5组患者一般情况、术中输液量、术中出血量及手术时间比较

表3 5组患者不同时点应激反应指标比较均=40)

注：与F组比较，aP< 0.05，bP< 0.01；与D组比较，cP< 0.05，dP< 0.01；与DF2组比较，eP< 0.05,fP< 0.01

3 讨 论

腰椎后路内固定手术后疼痛是因手术创伤、术中牵拉脊神经根及术后炎性反应刺激外周感受器和中枢神经系统引起的外周性与中枢性疼痛共同作用的一种混合性疼痛，疼痛持续时间长[3]。因此，单一镇痛药物难以达到理想的镇痛效果。目前，多模式镇痛已经成为人们追求理想镇痛效果的主要手段。多模式镇痛是经Kehlet等[4]和Wall[5]引入并加以完善，联合不同的镇痛药物针对疼痛的不同路径进行干预，使多种药物的药效产生协同作用并使各种药物剂量降到最低，达到平衡镇痛，减少神经、内分泌及免疫系统产生的一系列不利影响[6]，有助于维持内环境稳定和促进术后康复[7]。本研究提出，芬太尼联合其他镇痛药物治疗腰椎后路内固定手术后疼痛可能会取得较好的效果。

地佐辛是一种新型阿片类镇痛药物，属于阿片受体混合激动—拮抗剂，主要激动κ受体产生镇痛作用，对μ受体有部分激动作用，其镇痛作用较吗啡、可待因更强[8]。本研究观察了地佐辛联合芬太尼及二者单独应用于此类手术后PCIA的镇痛效果。结果显示，地佐辛与芬太尼配伍组的术后VAS评分较二者单独应用组明显降低。提示地佐辛联合芬太尼应用较二者单独应用术后PCIA镇痛效果更佳。其机制可能与下述原因有关：(1)由于单纯使用一种受体激动剂只能发挥一种受体的最大效能，κ和μ阿片受体联合兴奋的镇痛效应优于单独兴奋其中一种受体[9]。(2)研究发现，κ与μ可形成κ/μ异源二聚体，且此二聚体与κ、μ 配体均具有亲和性，产生镇痛效应[10，11]。因此，同时应用地佐辛与芬太尼可能通过增加κ/μ受体亲和性，发挥镇痛效应。

应激反应是机体受到强烈刺激而发生的一种非特异性防御反应，适度的应激对机体是有利的，但反应过于强烈则是对机体有害的。完善的麻醉和镇痛可抑制过度的应激反应，维持机体内环境的稳定。本研究通过观察反映应激反应的灵敏指标，即血浆Glu、Cor、N和NE的浓度变化来探讨地佐辛与芬太尼不同配伍对术后PCIA患者应激反应的影响[12，13]。结果显示，术后2、6和24 h时地佐辛与芬太尼配伍组(DF1、DF2和DF3组)上述指标均低于单独应用地佐辛或芬太尼组(D组和F组)，且以配伍2组(DF2)应激反应最低，与患者VAS评分5组间比较结果相一致。说明，芬太尼和地佐辛不同配伍用于术后PCIA较地佐辛或芬太尼单独应用，不仅可产生完善的镇痛效果，而且能更有效地减轻术后疼痛引起的过度应激反应。其机制可能是：术后疼痛可使蓝斑—交感—肾上腺髓质系统(LC/NE)和下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统(HPA)兴奋，LC/NE兴奋致交感神经末梢和肾上腺髓质快速释放儿茶酚胺(CA)，使外周血浆中E和NE浓度迅速升高[14]；HPA兴奋可通过神经垂体和腺垂体促激素释放激素的分泌来下行调控肾上腺糖皮质激素(GC)的合成和分泌，进而引起血浆中Cor浓度迅速升高[15]，上述又均可导致血糖相应升高。由于芬太尼和地佐辛配伍组可使μ受体和κ受体均兴奋，其镇痛作用明显优于单独兴奋μ受体的芬太尼组或单独兴奋κ受体的地佐辛组，进而更有效地抑制LC/NE和HPA的兴奋[16]，因此减轻术后疼痛引起的过度应激反应效果较为显著。本研究结果显示，在地佐辛与芬太尼不同配伍3组中，以配伍2组(DF2组)的VAS评分和应激反应指标最低，其对腰椎内固定手术患者术后镇痛效果及抑制过度应激反应最佳，此结果表明配伍2组可能是地佐辛与芬太尼比较适合的配伍剂量。

综上所述，地佐辛与芬太尼不同剂量配伍PCIA的镇痛效果及减轻术后应激反应的作用明显优于二者单独应用，且以配伍2(DF2组)组镇痛效果最佳、应激反应最低，更值得临床推广应用。

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Clinical effect of patient controlled intravenous analgesia with different dose of dezocine and fentanyl on stress response post vertebral operation

ZUOLing*,LVYanxia,LIUChunsheng,LIXiaohong,LIXinjin.*DepartmentofAnesthesiology,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

Correspondingauthor:LVYanxia,E-mail:lyxshsy@163.com

Objective To observe the compatibility of different dose dezocine and fentanyl for lumbar surgery patient controlled intravenous analgesia (PCIA) on stress response effect.Methods Under general anesthesia lumbar spinal surgery patients of 200 cases, 124 cases were male, 76 cases were female, age 35-50 years old, the body weight was 60-70 kg, ASA I-II, they were randomly divided to 5 groups, 40 cases in each group. Each group of PCIA drug preparation: fentanyl group (F Group) for fentanyl 18 g / kg, compatibility 1 (DF1) group dezocine 0.3 mg / kg + fentanyl 12 g / kg, compatibility 2 (DF2) group dezocine 0.45 mg / kg + fentanyl 9 g / kg, compatibility 3 (DF3) group for dezocine 0.6 mg / kg + fentanyl 6 u g / kg. (D) dezocine group dezocine 0.9 mg / kg, each pump was added to ondansetron Joan 8 mg and normal saline were prepared into 100 ml, each background infusion rate was 2 ml /h. After 2, 6, 12, 24 and 48 h, using visual analogue scale (VAS) to evaluate the effect of analgesia, and after entering the operation room 10 min after operation and 2, 6, 24 h collected venous blood determination of blood glucose (Glu) and plasma cortisol (Cor), epinephrine (E) and the concentration of norepinephrine (NE).Results Compared with F, D group, DF1, DF2, DF3 group after 2, 6, 12 h and 24 h, VAS score and 2, 6, and 24 h after operation’s Glu, plasma Cor, E and NE concentration were decreased (P< 0.05 or 0.01); and compared DF1 and DF3 group, DF2 group after 2, 6, 12, and 24 h, VAS rating and 2, 6 and 24 h after operation’s Glu, plasma Cor, E and NE concentration were decreased (P<0.05 or 0.01).Conclusion Dezocine and fentanyl different doses combined with PCIA’s analgesia effect and reduce postoperative stress reaction were better than the two separate application, and DF2 group’s stress response are the lowest.

Dezocine; Fentanyl; Analgesia; Stress response

050051 石家庄，河北医科大学第三医院麻醉科[左灵(现在冀中能源邢台矿业集团总医院麻醉科工作)、吕艳霞]； 054000 邢台，冀中能源邢台矿业集团总医院麻醉科(刘春盛、李晓鸿、李新巾)

吕艳霞，E-mail:lyxshsy@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.018

2014-09-28)