标准大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用及对预后的影响

华春晖，薛泳华，刘春，李心远



论著·临床

标准大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用及对预后的影响

华春晖，薛泳华，刘春，李心远

目的 探讨大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测(ICP)在重型颅脑损伤(STBI)中的应用，以及对患者预后的影响。方法 根据是否行颅内压监测，将80例STBI患者分成2组。常规组(n=40例)采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，监测组(n=40例)采用标准外伤大骨瓣开颅减压术联合术后ICP治疗。比较2组手术前后颅内压变化、格拉斯哥昏迷评分(GCS)变化、预后及术后并发症发生情况。结果 术后3、7 d监测组患者的颅内压较常规组下降明显(t=2.17、7.34，P<0.05)，且监测组优于常规组(t=2.17、7.34，P<0.05)。与术前比较2组术后28 d GCS均有改善(0.60、3.84，P<0.05)，且术后28 d监测组患者的GCS评分改善优于常规组(t=3.67，P<0.05)；术后3个月的格拉斯哥预后评分GOS显示监测组的预后明显优于常规组(z=2.00，P<0.05)；术后6个月监测组电解质紊乱的发生率为33.3%，显著低于常规组的60.0%(χ2=4.09，P<0.05)。结论 标准外伤性大骨瓣开颅减压术联合ICP治疗STBI可提高救治的成功率，改善预后。

颅脑损伤,重型；标准外伤大骨瓣开颅减压术；颅内压监测；预后

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)多伴有广泛的脑挫裂伤合并颅内血肿，病情危重且进展迅速，预后不良。据统计，STBI的病死率高达30%～50%[1，2]，而颅内压增高是导致患者死亡的最重要的原因，故术中对颅内压的控制是影响手术成功的关键环节[3]。研究认为，颅内压监测(intracranial pressure，ICP)可为手术时机选择及保守治疗中脱水药物的剂量提供重要信息，从而降低脑疝等并发症的发生率[4]。标准外伤大骨瓣开颅减压术具有骨窗范围大、减压充分、术中视野开阔、预后良好及并发症少等优势，现已广泛应用于颅脑损伤中的外科治疗[5，6]。2009年1月—2013年12月，我院神经外科对STBI患者采用标准外伤大骨瓣开颅减压术联合ICP治疗40例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例STBI患者均符合颅脑损伤的诊断标准[4]，并经CT或MR检查确诊，同时排除胸腹脏器严重受损、重要器官衰竭或濒死患者。男43例，女37例；年龄29～71(47.1±8.5)岁。受伤到入院时间1～6(3.2±1.2)h。损伤类型：硬膜下血肿29例，硬膜外血肿24例，脑挫裂伤伴出血17例，广泛脑挫裂伤10例。术前格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分42例，6～8分38例。将患者按照是否行ICP分为常规组(标准外伤大骨瓣开颅减压术)和监测组(标准外伤大骨瓣开颅减压术+ICP)各40例。常规组男19例，女21例，平均年龄(46.7±7.3)岁；GCS评分3～5分23例，6～8分17例；损伤类型：硬膜下血肿12例，硬膜外血肿15例，脑挫裂伤伴出血8例，广泛脑挫裂伤5例。监测组男24例，女16例，平均年龄(47.9±9.1)岁；GCS评分3～5分19例，6～8分21例；损伤类型：硬膜下血肿17例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤伴出血9例，广泛脑挫裂伤5例。2组在性别、年龄、GCS评分及损伤类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(P>0.05)。本研究经我院伦理学委员会审议通过，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 常规组： 采用标准大骨瓣开颅减压术。在额颞顶取大弧形切口，从颧弓上耳屏前l cm处起，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节前1 cm，再转向顶部正中线，然后延至前额发际下。于额骨颧突后、颞骨鳞部各取1孔，形成15 cm×12 cm的骨窗，顶部骨缘旁开矢状窦2～3 cm，咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部下缘，显露蝶骨平台及颞窝。采用游离骨瓣，“T”形剪开硬脑膜，清除颅内血肿和挫伤坏死的脑组织，人工硬脑膜补片扩大硬膜下腔，全组病例一律去除骨瓣，术后常规硬膜外放置引流管。术后患者均给予常规脱水、营养神经等药物治疗，并根据颅内压随时调整脱水药物。

1.2.2 监测组： 在术中将颅内压监测探头置入脑室或硬膜下，导线从切口处引出并固定，连接颅内压监测仪(美国Codman公司)行持续有创动态ICP监测，连续监测7 d，记录 ICP 数据。其他操作与常规组相同。

1.3 观察项目 (1)颅内压：分别于术后1 d、3 d、7 d测量患者颅内压，常规组采用腰穿测压获得颅内压值。(2)GCS评分：GCS用于评估患者昏迷程度，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动等3个方面，3个方面的分数相加即为昏迷指数，得分值越高，提示意识状态越好。(3)预后：术后3个月根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评分标准对预后进行分级。良好：术后恢复良好，并能恢复学习、工作。中残：在日常生活尚能自理，但存在认知、行为障碍及有轻度偏瘫、共济失调等残疾；重残：意识清楚，但认知、躯体运动有严重残疾，生活无法自理；植物状态：无意识，长期昏迷，仅有心跳和呼吸；死亡。(4)并发症：对患者进行6个月随访，观察患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组患者治疗期间颅内压比较 与术前比较，2组术后1、3、7 d颅压下降(t监=4.53、10.14、24.87，t常=4.39、8.56、17.25，P<0.05)，术后1 d 2组患者颅内压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而术后3 d、7 d监测组患者的颅内压较常规组明显下降，差异均有统计学意义(t=2.17、7.34，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗期间颅内压比较

注：与术前比较，aP<0.05

2.2 2组患者治疗期间GCS评分比较 与术前比较，术后7、14、28 d GCS评分升高(t监=3.44、8.30、10.60；t常=4.03、6.49、3.84，P<0.05)。2组术前、术后7 d和14 d患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而术后28 d监测组患者的GCS评分较常规组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗期间GCS评分比较分)

注：与术前比较，aP<0.05

表3 2组患者术后6个月随访并发症比较 [例(%)]

2.3 2组患者预后情况比较 根据GOS评分标准，监测组恢复良好10例(25.0%)，中残13例(32.5%)，重残11例(27.5%)，植物状态4例(10.0%)，死亡2例(5.0%)；常规组恢复良好2例(5.0%)，中残17例(42.5%)，重残9例(22.5%)，植物状态5例(12.5%)，死亡7例(17.5%)。监测组的预后明显优于常规组，差异有统计学意义(Z=2.00，P<0.05)。

2.4 2组术后并发症比较 术后6个月随访患者，除死亡的患者17例及失访5例，共58例患者获得随访，监测组电解质紊乱的发生率为33.3%，显著低于常规组的60.0%，差异有统计学意义(χ2=4.09，P<0.05)，其余并发症2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

STBI可表现为广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤以及颅内血肿，颅内压增高是其主要病理变化，发生率约为40%～82%[7]。若不能及时有效处理，易进展为脑血液循环障碍，从而加重脑水肿，严重者可导致脑疝的发生。手术减压是其主要的治疗措施，而常规骨瓣开颅减压术因骨窗范围有限，难以做好彻底减压，术后并发症多，预后不佳。因此，选择合适的手术方法，并于术后严密监测颅内压变化，早期发现前兆症状，及时调整治疗方案，对降低病死率和病残率具有重要意义[8～10]。标准外伤大骨瓣开颅减压术暴露范围广、骨窗面积大、位置低，可从颞叶底面减压，清除额颞顶硬膜下、硬膜外及脑内血肿及坏死组织，并可控制矢状窦、横窦、岩窦的撕裂出血，从而对出血来源进行止血，减少迟发性血肿，降低再手术率[11]。此外，减轻侧裂静脉回流障碍所致脑水肿加重，有利于脑疝复位，提高救治成功率。过去常以GCS评分、光反射变化、瞳孔大小及头颅CT复查等方式评估病情变化及手术适应证，但对于STBI而言，无法及时反映疾病治疗过程中的即时变化，往往会贻误最佳手术时机和影响治疗方案的调整。ICP反映的颅内压增高的改变，通常先于颅内压增高的临床表现，现已作为“初期预警系统” 广泛应用于临床[12～15]。

本研究结果显示，术后2组患者的颅内压均有明显下降，而术后3 d、7 d监测组患者的颅内压较常规组明显下降(P<0.05)，且术后28 d监测组患者的GCS评分亦明显改善(P<0.05)，表明标准大骨瓣减压术可实现充分内外降压，且ICP对降低颅内压、GCS及预后具有重要影响，其主要原因是早期ICP可指导术后治疗方案的恰当选择和调整，选择合适的脱水药物，使患者安稳度过脑水肿高峰期，减少因恶性颅高压导致神经功能不可逆性损伤，改善预后[16，17]。术后3个月的GOS评分显示，监测组的预后明显优于常规组，病死率明显降低 (P<0.05)。进一步随访发现，术后6个月监测组电解质紊乱的发生率为33.3%，显著低于常规组的60.0% (P<0.05)，未发现其余并发症有明显差异，进一步说明颅内压监测对于术后并发症的影响主要是有利于脱水剂的调整，对减少电解质紊乱并发症的有利。

综上，STBI病情变化快、病死率高，标准外伤性大骨瓣开颅减压术减压彻底，辅以术后ICP可早期发现病情恶化的前兆症状并提前预判，有利于指导和及时调整治疗措施，提高救治的成功率，改善患者预后。

1 Firsching RJ,Voellger B.Evidence-based indications for ICP recording after head injury. A review[J].Cent Eur Neurosurg,2010,71(3):134-137.2 Bremmer R,De Jong BM,Wagemakers M,et al.The course of intracranial pressure in traumatic brain injury: relation with outcome and CT-characteristics[J].Neurocrit Care,2010,12(3):362-368.

3 葛海涛.标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤预后分析[J].疑难病杂志,2011,10(2):132-133.

4 朱青峰,王国芳,周志国.持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(14):39-41.

5 Aarabi B,Hesdorffer DC,Simard JM,et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury[J].Neurosurgery,2009,64(5):927-939.

6 罗友明.为额颞顶部重型颅脑损伤患者行标准外伤大骨瓣减压术对其预后影响的分析[J].当代医药论丛,2014,11(9):182-183.

7 曾上飞,吴惺,娄晓辉,等.脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用[J].实用医学杂志,2011,27(10):1844-1845.

8 Murillo-Cabezas F,Godoy DA.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: A different perspective of the BestTrip trial[J].Med Intensiva,2014,38(4):237-239.

9 彭智.颞肌部分切除联合标准外伤去大骨瓣减压术治疗重型额颞顶部颅脑损伤效果分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,15(23):139-140.

10 朱志峰.外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(22):15-17.

11 李传友,毛青.标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的疗效分析[J].重庆医学,2013,42(19):2206-2207, 2211.

12 Carney N,Lujan S,Dikmen S,et al.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in Latin America: process and methods for a multi-center randomized controlled trial[J].J Neurotrauma,2012,29(11):2022-2029.

13 FarahvarA GerberLM ChiuYL etal．Responseto intracranial hypertention treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury [J]．J Neurosurg，2011，11(45)：1471-1478．

14 戴巍，程亮，夏玉兰，等.颅内压及颈静脉氧饱和度联合监测在重型颅脑损伤中的应用[J].中国医药导报，2011，8(30):188-189.

15 佟建洲，李鑫，范经世，等.标准大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤305例体会[J].中国医药导报，2011，8(17):170,173.

16 袁强,刘华,姚海军,等.颅内压监测对重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):120-124.

17 朱青峰,王国芳,周志国.持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(14):39-41.

Clinical effect and prognosis evaluation of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring for severe traumatic brain injury

HUAChunhui,XUEYonghua,LIUChun,LIXingyuan.DepartmentofNeurosurgery,TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:LIXinyuan,E-mail:bivine@163.com

Objective To explore the effect and prognosis of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure (ICP) monitoring for severe traumatic brain injury (STBI).Methods According to whether

ICP monitoring, 80 patients with STBI were randomly and equally divided into two groups. Routine group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy, and monitoring group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy combined with ICP monitoring. The change of intracranial pressure before and after operation, Glasgow coma score (GCS) changes, prognosis and post operative complications were compared.Results The intracranial pressure at 3rd day, 7th day after operation in monitoring group was significantly decreased compared to those in routine group (t=2.17,t=7.34,P<0.05), and the GCS score were improved in both groups after operation, at 28th day after operation, monitoring group was improved more obviously than the routine group (t=3.67,P<0.05). The GCS score at 3rd month after operation showed that the prognosis in monitoring group was significantly better than that in routine group (t=2.00,P<0.05). The incidence of electrolyte disturbance in monitoring group and routine group at 6 months after surgery was 33.3% and 60.0% respectively with statistical significant differences (χ2=4.09,P<0.05).Conclusion Standard large trauma craniectomy combined with ICP can reduced pressure for the treatment of STBI and improve the prognosis.

Traumatic brain injury,severe; Standard large trauma craniectomy; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

200336 上海交通大学医学院附属同仁医院神经外科

李心远，E-mail:bivine@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.005

2015-01-27)